El
verdadero signo de inteligencia no es el conocimiento sino la imaginación
Albert
Einstein
Hace unos
días ha concluido el SIAP celebrado en Lisboa que ha versado sobre la salud
mental. Estos seminarios siempre abordan distintas cuestiones referidas a la
atención médica desde perspectivas originales y alejadas de la doxa médica
imperante. Pero el de Lisboa ha sido particularmente fecundo, en tanto que las
distintas aportaciones convergen en un campo definido por su radical opacidad:
lo que se entiende hoy como “salud mental”. El documento de síntesis final,
suscita una verdadera mutación conceptual con respecto a los supuestos
dominantes en las prácticas médicas en este campo asistencial, abriendo
posibles caminos a la renovación de la intervención profesional. Por esta razón
he decidido publicarlo aquí, después de mi comentario personal. Este es el link
al mirador de Juan Gérvas que presenta el texto de la síntesis del seminario.
Los SiAP son
foros profesionales extremadamente productivos, en tanto que producen
enunciaciones acerca de la intervención médica que se contraponen con las ideas
dominantes en la profesión. En el tiempo presente, la fusión entre distintas
élites médicas, ubicadas en distintas especialidades, con la formidable
industria biomédica, tiene como consecuencia la creación de un conocimiento
médico que se extiende por el conjunto de la profesión, al tiempo que se
renueva. Esta comunión entre las élites médicas y la industria, representa la
absorción de la profesión médica por parte del imponente y colosal mercado
imperante. La consecuencia de esa hibridación es que el nuevo conocimiento
médico se impregna de los supuestos que rigen en el mercado total, manteniendo
las marcas derivadas del mismo. La institución central gestión tiene la función
de acomodar el nuevo conocimiento en las organizaciones asistenciales.
El valor de
los SIAP radica, precisamente, en que el conocimiento producido por estos se
proyecta a la modificación, tanto de las prácticas asistenciales, como a las
mismas organizaciones. De ahí que adquiera el rango de imaginación médica, más
allá de su misma finalidad inmediata. Así, las imaginaciones médicas diferentes
a las oficiales investidas por el mercado, fertilizan la profesión y el campo
asistencial, produciendo sentidos nuevos diferenciados de las versiones
comerciales. Esta es la razón por la que califico el disentimiento prolongado
de Gérvas como una fertilización que abre caminos y reformula el campo de lo
que es posible, invitando a repensar el mismo oficio de médico.
Los SIAP
significan, pues, una disputa de sentido en el interior de la profesión, en la
que, frente a la omnímoda producción de novedades del binomio industria/élites
profesionales, proponen conceptos y prácticas fundados en un imaginario
profesional inverso. Aún a pesar de que la relación entre los conocimientos
producidos por los sucesivos SIAP y los derivados del sistema médico-industrial
se pueden representar , a día de hoy, en la proporción David-Goliath, las
innovaciones procedentes de los mismos abren pequeñas vías en el conjunto del
campo profesional.
El caso del
seminario de Lisboa es especial, en tanto que trata de la nebulosa salud
mental, que más allá de su significación como campo de asistencia sanitaria,
representa uno de los problemas centrales de este tiempo. El documento final,
que presenta el inventario de conceptos que subvierte la atención vigente,
representa una innovación muy importante, sin embargo, se echa de menos una
mirada a este campo desde la globalidad, en tanto que el conjunto de los
problemas identificados y tratados provienen de los modelos sociales
imperantes, y estos son tratados por los dispositivos de intervención que
protagonizan las distintas psicologías presentes.
La novísima
sociedad neoliberal avanzada representa una significativa ruptura con las ya
viejas sociedades industriales keynesianas. La transformación más importante
radica precisamente en la convergencia de dos factores esenciales: la nueva
individuación, por la que cada sujeto debilita sus vínculos con las instancias
sociales convencionales para reconfigurarse como un solitario hacedor de
méritos para ser clasificado en la escala de sujetos aptos para el mercado, y,
la creación de espacios sociales en donde ubicar a los perdedores de las
distintas trepas que tienen lugar en los procesos sociales. Así, las
psicologías dominantes (en plural) desempeñan una función esencial para el
conjunto del sistema y sus reglas de competencia de todos contra todos.
La
racionalidad del gobierno en tan avanzadas sociedades, se especifica en la medición
centesimal de las diferencias entre las personas, que son obligadas a cumplir
con el requisito de que el éxito es imponderable en la trepa laboral, en la
educación, en el amor, en el consumo y en la totalidad de la vida privada. Este
precepto omnímodo y arraigado genera enormes presiones a las personas, que
terminan por generar tensiones inmanejables que producen distintos malestares
generalizados, sobre todo en los menos aptos para cumplir con el imperativo de
ganar sobre los demás, que es preciso renovar en la siguiente prueba.
Un filósofo
alemán cuyo nombre no recuerdo ahora, afirmaba que los viejos países del
socialismo real no registraron grandes tensiones, a pesar de los límites tan
estrictos que ponían al desarrollo de la vida misma. Además de los mecanismos
estatales coercitivos, destacaba un factor fundamental, este es que no ejercía
ninguna presión específica sobre las personas, no se les pedía nada
extraordinario, sólo la obediencia pasiva y el silencio. Por el contrario, en
el orden social del neoliberalismo avanzado, cada cual tiene que asumir la
gestión de sí mismo como emprendedor con éxito en el conjunto de la vida. Cada
cual debe acumular sus méritos y exhibirlos en su historia escolar, laboral o
de vida en Instagram.
De este
proceso central surge el sujeto frágil, que necesita de una conducción
profesional para aceptar su lugar en la escala de los aptos para competir y
ganar. Las psicologías se ocupan de asistir a los más débiles. Guillermo
Rendueles afirma atinadamente que la psicología es análoga al coche-escoba de
las carreras ciclistas, que recoge a aquellos que abandonan la competición. Así
se conforma un gigantesco taller de personas que son reparadas para ser
reintegradas en el mundo de la competencia. Las personas calificadas en esta
inspección general como no aptas para la competición son ubicadas en
pseudomundos institucionales destinados a albergar a los descartados. Los
servicios sociales constituyen las instituciones para los descartados. Las
residencias de ancianos son una de las más importantes.
En este
contexto, los servicios sanitarios tratan problemas considerados como
patológicos. De ahí la importancia de la reflexión colectiva realizada en el
seminario. Se trata de modificar el taller de tratamiento en la fábrica de sujetos
deteriorados. Así, desde el más que significativo título “ Arte, Ciencia,
Compasión, Compromiso, Filosofía, Práctica clínica y Solidaridad en salud
mental”, como en todas las cuestiones tratadas, la innovación radical se hace
presente. Las iatrogenias derivadas de los dispositivos asistenciales; la
intervención médica compulsiva; la evasión de facto de los entornos de los
pacientes; el desprecio de los saberes y capacidades de los familiares; el
imperativo de no transformar al paciente en su enfermedad mediante la tiranía
del diagnóstico y otras.
Pero la
cuestión fundamental resulta de la limitación de la intervención médica. La
formulación de “acompañar y esperar” se contrapone con el más importante
componente de las culturas profesionales médicas, que privilegian sobre toso la
intervención. En el documento final se exponen algunas cuestiones que remiten a
una frontera de una asistencia diferente, que revise radicalmente los supuestos
y sentidos de la acción profesional. En este aspecto la innovación colisiona
con un estado institucional que magnifica la resistencia al cambio. De ahí la
fecundidad de las conclusiones en las tierras áridas de los dispositivos de la
salud mental profesional, que solo son un rincón espacioso en la totalidad de
la gran fábrica de reparación de sujetos y separación de los descartados que
conforma la factoría de lo que se
denomina salud mental. Este texto evidencia la imaginación médica
imprescindible en la perspectiva de transformar las instituciones vigentes. En esta ocasión, David ha mostrado profusamente su creatividad frente a la inmovilidad de Goliath.
Este es el
documento final:
ARTE,
CIENCIA, COMPASIÓN, COMPROMISO, FILOSOFÍA, PRÁCTICA CLÍNICA Y SOLIDARIDAD EN
SALUD MENTAL
Presentación
Este es el
resumen del Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) celebrado en
Lisboa (Portugal), en su fase presencial los días 15 y 16 de julio de 2022
(viernes y sábado) y en su fase virtual por correo electrónico desde el 12 de
junio de 2022 (1). Este resumen es trabajo colaborativo de los participantes en
el SIAP y ha sido aprobado por los mismos.
En el
desarrollo del SIAP, se tuvo en cuenta que: “La salud mental es un campo
asistencial particularmente diverso, mal delimitado, complejo en su
conceptualización, heterogéneo en sus prácticas y con efectos difícilmente
medibles.
La
subjetividad impregna, enriqueciendo y complicando, esta disciplina y también
contribuye a esconder los perjuicios que puede producir.
Todo ello pone
de manifiesto la necesidad de esclarecer y dar cuenta de la iatrogenia y sus
condicionantes en la práctica de la salud mental, punto de partida para poder
desarrollar una clínica basada en el arte de hacer el mínimo daño” (2).
Contenido
¿Cómo aunar
arte, ciencia, compasión, compromiso, filosofía, práctica clínica y solidaridad
para lograr el máximo beneficio con el mínimo daño en salud mental?
Estos son
algunos de los puntos clave:
1.
Ante
el sufrimiento, ser conscientes de que decidir esperar y ver (el “no hacer
nada” que se abrevia incorrectamente pues es imposible no comunicar cuando dos
personas se encuentran), es una decisión clínica y terapéutica de
acompañamiento y diálogo tan importante como decidir hacer algo en concreto.
También es decisión activa científica el ofrecer alternativas ajenas al mundo
sanitario (conviene que el “no hacer” sea un punto de partida, no final). En
muchos casos, la respuesta psico-social y socio-sanitaria es mucho más eficaz
que la farmacológica, pero ésta suele estar promocionada y la primera
complicada (lo que refleja una ideología y un mercado).
2.
Considerar
que lo que sea normal en salud mental depende de la perspectiva e incluye
aspectos “interiores” (sentirse normal) y “exteriores” (ser aceptado
socialmente como normal) que se aúnan para lograr el vivir con bienestar.
Conviene evitar siempre la biometría de protocolos sin ciencia ni ética que
definen la normalidad con estrechos límites y cercenan la variabilidad humana y
su disfrute.
3.
Aceptar
la sabiduría y cosmovisión de pacientes y familiares, verdaderos expertos en su
vivir, y tratar de entender sus mundos mentales y sociales. Como profesionales,
ser testigos solidarios de su sufrimiento y ofrecer alternativas acordes a sus
expectativas. En todo caso, mantener vivo a diario el “primum non nocere”
evitando el culpabilizar y el asignar responsabilidades individuales a
problemas sociales. La familia es clave en el devenir del paciente y conviene
apoyarla en su adaptación al sufrimiento mental.
4.
Evitar
transformar al enfermo en su enfermedad y aceptar su posición al respecto, sin
culparlo ni llevarlo a equiparar conciencia de enfermedad con conciencia de
realidad, ni “adoctrinarlo” para que sea paciente sumiso. Tener en cuenta el
“Hermano, yo estoy loco, pero no soy tonto”. Incluso los pacientes graves que
tienen un yo psicótico siempre conservan un yo no psicótico que puede ser muy
agudo, capaz, por ejemplo, de “escuchar voces” y habitar en un territorio de
circunstancias difíciles. En este sentido es central la labor profesional para
la aceptación social de la variabilidad mental pues lo que no se hace visible
no importa ( y "no existe"), y el hacer visible algo implica que
importa (y que "exista").
5.
Aprender
de la historia y de los abusos psiquiátricos; por ejemplo, del control mediante
el internamiento en manicomios de los disidentes políticos en la antigua URRSS
para no transformar la sociedad capitalista en un inmenso manicomio sin paredes
en que se controle a la población mediante las terapias psi (farmacológicas y
no farmacológicas).
6.
Promover
la solidaridad en todos los ámbitos, también docentes, laborales y sexuales, de
forma que, por ejemplo, los niños tranquilos no sean diagnosticados de
depresión, ni los niños intranquilos diagnosticados de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH), ni los trabajadores precarios agobiados de
“ansiosos”, ni las personas tímidas de fobia social, ni quienes declaran
identidad sexual diversa de “problemáticos”. Los mundos escolares, laborales y
sexuales sanos ayudan al bienestar personal y social por su tolerancia a la
variabilidad y por la promoción de lo mejor de cada persona. También contribuye
a la salud mental el florecimiento de la sexualidad en todas sus
variantes.
7.
Conviene
saber hacer (y hacernos) preguntas profundas, que vayan a la raíz de los
problemas, lejos de la “respuesta rápida” que medicaliza la solución. Del
estilo de: “este insomnio por las preocupaciones del trabajo ¿merece tratamiento
médico, o como mejor alternativa la afiliación a un sindicato?” O “esta
insatisfacción personal y desasosiego vital con ansiedad ¿precisa tratamiento
con psicofármacos o un planteamiento global de la vida? O “¿es sano estar bien
adaptado a una sociedad enferma?” O ¿por qué se suele rechazar la atención a
domicilio, y más si implica la cooperación de varios sectores, como atención
primaria, psiquiatría/salud mental y servicios sociales? O, último ejemplo,
este sufrimiento ¿es la sana reacción a las adversidades de la vida o más bien
la insana y creciente intolerancia a la frustración?
8.
En
el trabajo, también de profesionales de la sanidad, conviene fomentar “el
oficio”, la identidad profesional que facilita el hacer las cosas bien por el
placer de hacerlas bien, fuente de satisfacción personal y laboral. Se pone a
prueba en las “consultas sagradas”, esas más sagradas de lo habitual, cargadas
de emociones (como cuando el paciente llora). Se trata de luchar y promover
política y sindicalmente las mejoras laborales precisas sin perder de vista los
privilegios de cada situación, en el caso sanitario la confianza de pacientes y
familiares que exponen su dudas, preocupaciones, problemas y sufrimiento con la
esperanza de un acompañamiento respetuoso. “Cuidarse” es tener un trabajo
satisfactorio al desarrollar un oficio digno e investigar a partir de una
práctica clínica reflexiva y de preguntas (una investigación donde la mirada
cuantitativa se complemente con la cualitativa).
9.
Evitar
la tiranía del diagnóstico pues en general es mejor emplear sencillamente la
narrativa según el propio paciente, y no etiquetar, por más que a veces las
etiquetas sean la “contraseña” para acceder a servicios del estado de
bienestar. Las palabras están cargadas de significados como al asignar “locura”
a conductas que son sencillamente malvadas y por ello las etiquetas suelen
conllevar estigma y discriminación; por ejemplo, en el campo sanitario se llega
a mayor mortalidad en pacientes etiquetados de enfermedad mental grave por
apendicitis y por cáncer de mama. En el campo social, las etiquetas pueden
llevar a pérdida de derechos humanos, por ejemplo de la patria potestad, pues
en cierta forma el sector socio-sanitario es parte del conjunto de las “fuerzas
de orden público” que aseguran la adaptación individual y poblacional a la
estructura social.
10.
Los
pacientes conservan en todo momento su autonomía, con las raras excepciones
excepcionales de rigor. Lamentablemente, en la práctica se niega casi de rutina
la autonomía de quien sufre enfermedad mental, por ejemplo respecto a llevar
una vida sexual acorde con sus expectativas, ser advertido de los efectos
adversos de los medicamentos o rechazar tratamientos varios.
11.
Hay
situaciones que ponen a prueba la salud mental como la incorporación en una nueva
comunidad, y más si se produce como inmigrante “sin papeles” o ante burocracias
que dificultan tal integración, o el acceso a ayudas públicas en situaciones de
pobreza y marginación, por ejemplo. También el duelo por la pérdida de un ser
querido en que se borran los límites de la normalidad ante clasificaciones
medicalizadoras, como el DSM, que emplea biometría para definir como depresión
el duelo que dure más de dos semanas. Por cierto, clasificaciones cargadas de
ideología y colonianismo occidentales.
Síntesis
Es posible
una atención científica, ética y humana, incluso la ternura, en respuesta al
sufrimiento mental. Para ello precisamos revalorizar el arte y la ciencia de
“no hacer nada” en el sentido de decisión de acompañamiento y diálogo que
intente hacer el mínimo daño con nuestras intervenciones de profesionales
sanitarios (3).
Notas
1.- “Salud
mental: malestar y sufrimiento emocional, psicológico y social” “Saúde mental:
mal-estar e sofrimento emocional, psicológico e social”. Seminario de Innovación
en Atención Primaria. SIAP nº 45 (con su sesión Satélite, nº 16). http://equipocesca.org/?s=Lisboa&submit=
2.- Ortiz A.
El arte de hacer el mínimo daño en salud mental. https://amsm.es/2016/09/30/el-arte-de-hacer-el-minimo-dano-en-salud-mental/
3.- El grupo
contó con 209 personas, siendo 146 las inscripciones (el resto, ponentes,
tutores virtuales y organizadores). 116 inscripciones fueron de mujeres (el
79%). El debate virtual comenzó el 12 de junio de 2022, y hubo 23 ponencias que
dieron origen a 204 intervenciones por correo-e siendo 127 de mujeres (el 62%).
En las sesiones presenciales en Lisboa, los días 16 y 16 de julio se emplearon
12 horas, 1 para cafés; de los 660 minutos útiles se dedicaron 345 a debate y
participación de la audiencia. La audiencia varió entre un máximo de 71
presentes y un mínimo de 56; de media, 62 presentes siendo 47 mujeres (76%).
Hubo 110 intervenciones de la audiencia, 79 de mujeres (72%). Hubo 23 ponencias
con 29 ponentes siendo 23 mujeres (79%).
Muchísimas gracias por todo tu trabajo.Hace ya tiempo que no leo la prensa y poderte leer cada mañana es muy enriquecedor.
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