LA LAMINACIÓN Y EL DETERIORO SÁDICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

 

La Atención Primaria está experimentando una situación que me gusta denominar como “deterioro sádico”. Esta consiste en invertir la situación de silencio mediático que ha acompañado a sus años de expansión y fortaleza, al tiempo que se practica un decrecimiento de sus recursos. Desde el comienzo de la pandemia, se ha revalorizado mediáticamente y ha ingresado con todos los honores en los argumentarios políticos. Pero esta popularización no significa, de modo alguno, que viaje hacia el núcleo de las políticas públicas, cuestión que solo se puede materializar con un sólido plan de inversiones que avale su recuperación. Por el contrario, esta obtiene el estatuto de inmaterialidad, que es invocado en los informativos, las tertulias y las intervenciones parlamentarias en el estado y el enjambre autonómico.

Un profesional de solvencia acreditada como Amando Martín Zurro, ha expresado esperanzas de que esta revalorización simbólica termine por aterrizar sobre las decisiones. Muchos profesionales han constituido un singular muro de las lamentaciones de la Atención Primaria, en el que expresan sus sentimientos de agravio por la sobrecarga y el abandono de los próceres de la red de conserjerías de salud, en tanto que la demanda se incrementa.  Esta es la razón por la que se puede definir con la palabra “sadismo” este comportamiento de la Administración. Este consiste en tratarlos como a una ONG, que recibe elogios y piadosos reconocimientos de la causa que la suscita, en tanto que se administran óbolos menguados para sostener su acción.

Las sociedades científicas y profesionales instaladas en la AP, no son consideradas como un grupo de presión con el que es menester negociar, y por ende conceder. Por el contrario, representan un conjunto astillado y fragmentado, que se sostiene sobre los segmentos de profesionales cercanos a la jubilación, y por contingentes de nuevos profesionales semiproletarizados subjetivados en la precariedad. Este conglomerado profesional hace posible el gobierno sádico fundado en declaraciones y gestos, que se hace compatible con una política de personal implacable, que sigue el modelo de la empresa postfordista, y que se fundamenta en una parodia cruel de la manida frase “hacer más con menos”.

Se puede constatar que las élites profesionales de la AP se encuentran agarrotadas, en tanto que se fundan en unos discursos y modelos profesionales que han quedado obsoletos, en tanto que las sociedades del presente son el resultado de cambios de gran envergadura con respecto a sus antecesoras de los años setenta y ochenta, desde las que se pensó la AP. De esta mutación resulta el Muro de las Lamentaciones. Los profesionales perciben los cambios desde el imaginario fundacional, de modo que se sienten confundidos, en tanto que perciben las medidas de la política sanitaria como una desviación, y no comprenden la lógica global que subyace bajo las mismas. El componente sádico de este proceso resulta justamente de las asimetrías de conocimiento entre ambas partes. La inteligencia política de los operadores del estado-mercado y sus legiones gestoras sí conocen los supuestos y estrategias de la reforma secreta, en tanto que los profesionales se encuentran desarraigados del presente.

Para comprender el rompecabezas presente y sus lógicas, es preciso superar el recinto fortificado interior de los discursos de AP para ubicarse en el entorno. En estos días, se está produciendo un acontecimiento anunciador de las tendencias que operan para los sistemas de salud. Me refiero a Movistar, que   ha ampliado sus productos incluyendo un seguro de salud y una alarma doméstica. Así se reconoce la relevancia de ambos factores –salud y seguridad- en el tiempo presente. Hace veinte años, Jeremy Rifkin publicó un libro de culto para mí “La era del acceso. La revolución de la nueva economía”. En este escribe “La nueva idea del marketing es concentrarse en el lado del cliente más que en la parte del mercado. Peppers y Rogers defienden que en la economía-red <<no tienes que pretender vender un único producto a tantos clientes como sea posible. Por el contrario, tienes que intentar venderle a un único cliente tantos productos como sea posible, durante un largo período de tiempo y con productos de diferentes líneas o ámbitos>>”. Yo soy uno de esos clientes objeto de la oferta múltiple de mi proveedor de comunicaciones.

El servicio de telemedicina que ofrece Movistar resulta muy relevante para comprender un rasgo diferencial entre el contexto originario de la AP y el vigente. Me refiero a la importancia del mercado, que ha desbordado sus viejos límites, ocupando todos los territorios sociales exportando sus lógicas e imponiendo sus supuestos. Un sujeto gobernado –nunca escribo ciudadano en estas condiciones históricas- vive experiencias en relación con el mercado, que lo moldean inexorablemente. Tras el proyecto de salud de Movistar, se encuentra un análisis del mercado específico para sus productos. Este se funda en la segmentación, en tanto que un proyecto de mercado nunca es universal.

Examinando el folleto publicitario se pueden extraer las líneas maestras de esta propuesta. La primera cuestión remite a la accesibilidad mediante la digitalización completa. “Ponemos a tu disposición la tranquilidad de tener un médico siempre que lo necesites”. La palabra inmediata completa la oferta “Atención primaria inmediata 24 horas y 7 días a la semana”. Este es el núcleo de esta oferta de telemedicina, dirigida a las gentes digitalizadas y con sobrecargas horarias debidas a sus trabajos, a sus localizaciones residenciales, obligaciones familiares y sociales, gestión de su cuerpo y otras tareas cotidianas que comprimen sus agendas. Se ofrece servicio médico “sin desplazamientos y desde cualquier lugar a través de la web o la app móvil”. Así se libera a los activos y saturados pacientes de la pesada carga de las citas, los desplazamientos, las esperas y las colas.

El segundo punto fuerte de esta oferta radica en que la demanda lleva la iniciativa. Se atiende aquello que suscite el telepaciente, que es quien llama. Así se homologa con los estándares imperantes en los servicios que establecen una suerte de cogestión moderada. Para contratar un viaje, la relación entre el sujeto viajante y el agente comercial pasa por un momento de bidireccionalidad en el que existen elementos de negociación entre las partes. En la atención sanitaria masificada, esta cogestión se reduce a mínimos y la autoridad profesional desempeña un papel determinante. En el folleto, la frase de “Evalúa tus síntomas”, remite a un elemento con rasgos de cogestión. El profesional ubicado al otro lado de la pantalla va a limitarse a responder.

El tercer aspecto remite a la psicologización y el bienestar.  El folleto dice significativamente “Con acceso a consultas médicas atendidas por los mejores psicólogos, pediatras, nutricionistas…”. Los trastornos psi  y los estados de ánimo de las personas que viven bajo el mandato de las instituciones del mercado de trabajo, que implica una carrera profesional basada en la excelencia; así como por las instancias que registran una vida personal activa y plena de éxitos obligatorios, que tienen que ser imperativamente filmados y narrados en las redes, parecen inevitables, de modo que cada uno termina definiendo sus malestares, problemas y actuaciones como insertos en un campo profesional.

Asimismo, al devenir el cuerpo en un sistema de rigurosas obligaciones, la nutrición y el ejercicio físico se desplazan hacia el centro de la vida. La dependencia profesional parece inevitable. Dice “Con tu plan de cuidado personal, entrenarás de forma sencilla y entretenida mediante tablas de ejercicio en vídeo. Además contarás con menús y recetas personalizadas así como acceso a consultas con un nutricionista para enriquecer tu dieta alimentaria”.

Por último, la promesa de acceder al tesoro farmacéutico, cuya llave se encuentra en poder de los médicos. Dice “Recetas en tu historial, estés donde estés. Ahora, además de recibir tus recetas electrónicas en tu e-mail, también podrás pedir a tu médico grabarlas en el historial de consultas de la app, ¡Así de fácil¡”. Los fármacos sagrados que viajan por la la fibra óptica generando una fusión percibida como un milagro. Así parece que el telepaciente se encuentra liberado de las inconveniencias de la burocracia y de la tiranía de la espera que termina en un cara a cara con un profesional no siempre presto a negociar la demanda. La publicidad formidable de los fármacos en las televisiones mágicas genera una demanda inmensa en las mentes de los receptores, prestos a establecer la relación entre los productos anunciados y sus síntomas.

El conjunto de la oferta presenta varios elementos vinculados a la ficción, propio de muchos campos de consumo en este tiempo. Pero la cuestión más importante radica en que esta se adecúa a problemas de salud relativamente leves, excluyendo las situaciones vinculadas a patologías duras. Así, este servicio puede tener utilidades para resolver algunas dudas o problemas de vida cotidiana. Pero tengo más que dudas con respecto a la definición de problemas severos que afectan a patologías con impacto en la salud de la persona. Este método puede inducir a errores diagnósticos y/o terapéuticos de distinta intensidad. El peligro de error médico se maximiza, reforzado por las carencias del medio y la preponderancia del consultante, que define el problema desde su perspectiva frente a un profesional que se encuentra en una situación de fragilidad, en tanto que no puede forzar la relación, tanto por el riesgo de que esta se rompa, como por los imperativos de un servicio personal, en el que la satisfacción del consultante es el principal factor. El diagnóstico y tratamiento a distancia se constituye, en no pocos casos, como un factor de riesgo que incrementa la iatrogenia.

Pero la inconsistencia clínica no resta valor a este proyecto de telemedicina. Una parte de la demanda puede ser canalizada por esta y otras similares que comienzan a proliferar. Así, recorta el campo total de la AP, que se ve constreñida a ocuparse de la demanda que queda fuera de las propuestas de estas aseguradoras. Se trata de las víctimas de la brecha digital, conformada por distintas clases de rezagados de las tecnologías; de varios tipos de segmentos desposeídos principalmente por su expulsión del mercado de trabajo; de mayores que viven el tiempo previo a su encierro definitivo en las nuevas versiones del asilo; de pacientes que detentan varias patologías simultáneas; del grueso de los enfermos crónicos; de la humanidad necesitada de rehabilitación, que por definición requiere el encuentro de los cuerpos; de los veteranos de los quirófanos, convalecientes de múltiples episodios resueltos por las cirugías; de los psiquiatrizados; de los pertenecientes a las legiones del cáncer; de los portadores de lo que se denominan como “enfermedades raras”…

Esta humanidad doliente queda huérfana de cualquier proyecto de telemedicina y se ve impelida a acudir con sus cuerpos a los consultorios para afrontar cara a cara su situación. Pero un proyecto de telemedicina como el que estamos comentando, tiene como fundamento seguir la pauta enunciada Rifkin, siendo su objetivo capturar pacientes leves. La multiplicación de estos proyectos supone la laminación progresiva de la AP, de modo que tiende a especializarse en el segmento de los portadores de patologías duras y los mayores. Esta laminación actúa a su vez como un factor a favor del crecimiento cero de sus presupuestos practicado por las políticas sádicas. Así, a esta red asistencial, se le va expulsando del próspero campo de la salud y el bienestar de los jóvenes, que se desmaterializa mediante su digitalización.

Estos proyectos de captura de segmentos de la supuestamente universalizada AP, emergen en un momento en que la Covid está significando una regresión en el acceso a las consultas, así como una metamorfosis en el concepto del paciente mismo, entendido como una entidad contagiable que hay que tratar drásticamente con independencia de su colaboración. La cogestión incipiente ha sido cancelada en todo el sistema sanitario público, que se ha cerrado en sí mismo frente a la amenaza de la pandemia.  Vivo en Madrid y puedo observar directamente el asalto de estos proyectos a los caladeros tradicionales de pacientes de atención primaria. Mientras tanto, los profesionales de la AP viven encerrados en su relato y ajenos a la agregación de pescadores en sus caladeros, que tienden a convertirse en una flota. Así se conforma un bucle fatal.