LA ATENCIÓN PRIMARIA, LA SALUD PÚBLICA Y LA TENTACIÓN DE LA TÓMBOLA

El devenir de la pandemia ha generado una esperanza en los mundos profesionales de la atención primaria y la salud pública. Desde sus posiciones se evidencia la necesidad de reforzarse considerablemente en la nueva situación. Las mismas autoridades sanitarias recurren a esta aseveración en sus discursos del día. Pero, pasados ya tres meses de desconfinamiento, no existe ninguna señal que avale esta aserción. Por el contrario, se reafirma la tendencia de apuntalar a los hospitales, así como las transferencias al sector privado, mediante las concertaciones. Así, se produce un fenómeno muy frecuente de este tiempo, como es la popularización de un aserto que carece de verosimilitud, pero que obtiene las adhesiones incrementales de múltiples personas. La generación más preparada de la historia o el mejor sistema sanitario del mundo mundial son ejemplos de estas extrañas concurrencias semánticas.

Así se forja un espejismo que contribuye a la desorientación y a la ininteligibilidad, que es una condición esencial para permanecer en silencio, asumiendo disciplinadamente el papel de víctimas y espectadores en este proceso, que en la referencia de las autoridades significa ganar el tiempo necesario hasta que llegue la riada de las vacunas y se restablezca la antigua situación. El enfoque de los gobiernos se caracteriza por entender la crisis como un paréntesis excepcional, tras el cual todo retornará a la situación anterior. Sigo con interés los tuits de protesta, elegante pero incisiva, de Salvador Casado y otros médicos de Atención Primaria, que alertan sobre una situación insostenible, en tanto que la respuesta es la omisión, al tiempo que este asunto se suscita tangencialmente en las instituciones políticas, en las que se instala en la periferia de las agendas de políticas públicas.

La atención primaria ha sido incrementalmente devaluada en los últimos veinte años. La alegoría inicial, que la presenta como el centro del nuevo sistema sanitario, genera un proceso gradual de desgaste, en el que se va desplazando al sufrido campo de lo imposible, que deviene inevitablemente en lo bloqueado. En los últimos cuatro años este proceso de depreciación se intensifica manifiestamente, avanzando sin oposición alguna. Surgen algunas voces discordantes, pero la aceptación de esta degradación es manifiesta por parte de una mayoría profesional, de la que no pocos efectivos no han conocido su tiempo de esplendor, y se han integrado en condiciones de provisionalidad y precariedad.

Los servicios de salud pública permanecen en estado de fragilidad desde siempre, así como los servicios sociosanitarios, que no han conocido una rehabilitación discursiva en ningún momento. Estos se encuentran en estado de estancamiento permanente, en el que coexisten los menguados recursos con las retóricas parvas, siendo invisibilizados por la sombra alargada de los hospitales y el sistema asistencial, que le confieren el estatuto de dispositivo subalterno. La cuestión de la gestión de las relaciones de los contagiados, indica a las claras que las autoridades no piensan en un escenario que les reporte más funciones. Lo simbólico tiene una importancia esencial, y los dispositivos de salud pública y atención primaria no han estado presentes ni en los discursos de las autoridades, ni en los actos simbólicos, que se han especificado en los desfiles realizados en la Puerta del Sol y el exterior de INAGRA, en donde las jerarquías médicas especializadas han posado junto a las autoridades en posición de formación. Los relegados ni siquiera han concitado una pequeña fracción de los aplausos de los balcones.

Esta contraposición entre las evidencias y los espejismos retóricos puede ser inteligida desde las perspectivas que otorgan algunos enfoques de las ciencias sociales. Así, el proceso de degradación de la atención primaria y marginalidad crónica de la salud pública, no tienen su causalidad en la neglicencia de los dirigentes políticos o las cegueras consustanciales a las políticas sanitarias hospitalocentristas, todas ellas entendidas en relación a España. Por el contrario, estas políticas presentan un conjunto de coherencias con algunos procesos sistémicos esenciales, cuya naturaleza remite a lo global. El sistema sanitario en su conjunto experimenta una mutación en cuanto a sus finalidades y significaciones. En este tiempo se reconvierte para incrementar su contribución al valor del conjunto de la economía.

Las políticas sanitarias que desvalorizan ambos dispositivos tienen una relación robusta con una mutación fundamental que tiene lugar en este tiempo. Me refiero a la reformulación del estado y la transformación del modo de gobierno. Las democracias convencionales son erosionadas por la preponderancia terminante del mercado, que impone su lógica en todas las esferas sociales. En particular, se pueden considerar dos transformaciones que actúan de modo concurrente: la construcción de un dispositivo supraestatal como resultado de la globalización,  y la explosión de un nuevo modo de gobierno basado en la comunicación, la videopolítica. Los efectos de estos cambios recombinados son demoledores, y constituyen el programa invisible que ha reformulado a la atención primaria en los últimos treinta años.

La  construcción de una instancia supraestatal, se deriva de la concurrencia de las corporaciones globales, sectores financieros y grupos de comunicación en un proyecto común, cuya principal vertiente es la conquista de la producción del conocimiento. Este es elaborado en una red de nuevas organizaciones globales compuesta por varios tipos de organizaciones –think tank, fundaciones, agencias especializadas, centros de producción de conocimiento y otras- que construyen un discurso universal acerca de los programas de gobierno, estableciendo límites precisos a la acción de estos. Esta cuestión la traté recientemente en el blog, La atención Primaria yel partido transversal.

Este dispositivo global entiende las políticas sanitarias como una inversión de finalidades, en las que se entiende al sistema sanitario como un mercado que aporta valor a la economía del crecimiento. Este dispositivo industrial relega la finalidad del cuidado de la salud de la población, que pasa a segundo plano. Este es el sentido organizador que subyace en todas las reformas. Esta mutación de las misiones reformula a la Atención Primaria y la Salud Pública, situándolas en una condición relegada en la atención sanitaria. Los anclajes de las industrias biomédicas, son, principalmente, los hospitales y las especialidades, que constituyen el espacio en el que se asienta este dispositivo industrial. En estas condiciones, la salud deviene en un repertorio de productos que tiene un precio, lo que penaliza a las poblaciones con menor capacidad adquisitiva.

Pero, más importante todavía es la segunda mutación, la que se refiere al cambio de la forma de gobierno. En la nueva situación de preponderancia del mercado, estar en el gobierno deviene en una cuestión fundamental, en tanto que sanciona a los partidos como intermediarios con el formidable dispositivo industrial. Esta revalorización del gobierno agudiza la competición entre los partidos, convirtiendo la política en una campaña electoral permanente, carente de pausas. En esta contienda, desempeña un papel fundamental la televisión. Esta es la ventana mágica que permite comunicar con el electorado en la eterna puja por el gobierno. De ahí la emergencia de la comunicación, denominada como “comunicación transformativa”, que desplaza la importancia de los programas políticos.

Esta mutación implica que la finalidad esencial de cualquier partido no es realizar un programa, sino estar en el gobierno evitando la tumba de la oposición. En coherencia con este supuesto, se produce el ascenso de nuevos expertos politólogos especialistas en encuestas, comunicación política y estrategias electorales. Las acciones de los partidos se concentran en esta esfera, descuidando cuestiones esenciales en un tiempo anterior. Esta aceleración derivada de la preponderancia de la comunicación política mantiene la movilización perenne del electorado, transformado en una entidad sondeable y estimulable por los novísimos próceres de la política, que programan y alimentan el espectáculo permanente ante las cámaras. Así, las distintas cuestiones que conforman los programas esperan un acontecimiento que las ubique en los platós y las tertulias, disfrutando de su breve tiempo de gloria, hasta ser sustituidas en esas instancias comunicativas por las siguientes.

Este sistema implica una nueva ley del valor para los distintos problemas. Si el tema tiene significación para la contienda política tiene luz verde, pero no tanto por su impacto sino por la pertinencia de ser convertido en un factor de acoso a los adversarios, así como por su índice de espectacularización. Por el contrario, si carece de valor para esta finalidad pasa al olvido, o a la lista de espera en la probabilidad de que algún acontecimiento lo reavive como arma para la disputa partidaria. Así de configura una lista de problemas que van rotando, según su impacto mediático, en el centro de la actualidad.

Los efectos perversos de este sistema de videopolítica son más que funestos. Todos los servicios de proximidad, que constituyen el fundamento de la acción del viejo estado de bienestar, son penalizados severamente, en tanto que su índice de espectacularización es poco competitivo. Así, importa pasa desapercibido que en una situación como la vigente, cierren centros de salud, disminuyan sus horarios o que se proponga que los dispositivos de seguimiento de los infectados sean realizados por voluntarios. Este circo ha alterado brutalmente la percepción de la gente, e incluso, diría que de los mismos profesionales.

En este contexto aparece una realidad que me gusta denominar como la tómbola. Este es un juego que reparte premios menores sorteados al azar para esperanzados apostantes. En las políticas sanitarias se configura la tentación de la tómbola, esta se puede definir como la esperanza en que aparezca un ministro, secretario de estado u otro prócer, que reparta premios modestos que no modifiquen ni las estructuras ni las dinámicas. En mi opinión esta la posición dominante en las desconcertadas huestes profesionales de la atención primaria y la salud pública. Se trata de esperar una dádiva generosa de alguna autoridad, en tanto que la palabra atención primaria –salud pública ni siquiera eso- suene en los platós disuelto en la exuberancia argumental que caracteriza el próspero mercado de la comunicación de la salud, que ha ascendido a los cielos mediante el miedo.

En estas condiciones no cabe esperar mucho. Pero, incluso cuando un tema ha logrado su ascenso a las pantallas, el Ingreso Mínimo Vital por ejemplo, una vez tratado mediáticamente asignando réditos electorales a sus progenitores, es olvidado, en tanto que su desarrollo queda bloqueado por el déficit de la administración. La videopolítica remite a la ficción en la gran mayoría de los casos. En el IMV, primero es recortado por el partido transversal, generando una versión mínima compatible con los límites establecidos. Después entra en acción la videopolítica, llevándolo a las tertulias y a imágenes que otorguen a los vencedores honores. Y, con posterioridad, es arrojado al basurero de la administración ordinaria, que tramita los expedientes mediante el reparto de ráfagas de letra pequeña entre los solicitantes. Pero, este tema, ya ha caducado mediáticamente, en tanto que sus progenitores necesitan conceder al agitado pueblo mediático otra golosina programática en formato de espectáculo audiovisual. Así, el IMV se inscribe en el paradigma de la tómbola, en tanto que aporta algo a sus beneficiarios, pero no resulve el problema de fondo, constituyéndose en un lastre para la administración en los próximos años.

En un tiempo así solo se puede esperar que se creen condiciones para un cambio que solo puede tener el formato de una gran ruptura, en la que se acumulen los malestares, los discursos, las réplicas, las acciones y las propuestas. Recuerdo los últimos años de la dictadura en la universidad, en los que había brotado una nueva realidad y las autoridades se encontraban acorraladas. Esto es, proliferación de resistencias, porque los premios de la tómbola dejan todo como está. En el caso de la Atención Primaria y la Salud Pública, un estado de ruina.