EL COVID-19 Y LAS FALACIAS DE POLGAR

La crisis del Covid-19 ha situado a la salud pública, entendida como salud colectiva, en el centro de la vida social. En la nueva situación, los profesionales salubristas, siempre subordinados al imperio de la asistencia médica - concentrada principalmente en los hospitales y en donde nunca se pone el sol - han adquirido una importancia inusitada. Situados en la cúspide del estado, adquieren la competencia de regular la totalidad de la vida cotidiana de toda la población, respaldados por los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, los medios de comunicación y las legiones movilizadas por el miedo. El Covid-19 instaura súbitamente el milagro de hacer efectivo el sueño salubrista acerca del control efectivo de la población para incrementar el nivel de salud de la misma.

Los dispositivos de la salud pública han desarrollado sus actuaciones dirigidas a determinados colectivos o a la población general mediante un conjunto de métodos cuya pretensión era cambiar los comportamientos mediante la persuasión e influencia. Los resultados obtenidos son, en general, muy modestos. La envergadura de los dispositivos sociales, principalmente instalados en el mercado, que influyen negativamente en la salud es colosal.  Así, apenas se han desarrollado métodos basados en la coacción, sólo en el caso de los colectivos marginalizados. Pero la emergencia vírica ha legitimado la intervención basada en la coacción. Tras el confinamiento, esta apoteosis de coerción parece haber ofrecido buenos resultados en el control de la pandemia. Sin embargo,  esta realidad es manifiestamente engañosa. En los próximos meses comparecerán los efectos negativos del encierro en términos de salud, así como en el sistema sanitario, dañado y obligado a cerrarse sobre sí mismo y establecer una selección efectiva de los pacientes a tratar.

El estado de excepción sanitario que ha rehabilitado al salubrismo, catapultando a algunos de sus ilustres miembros al olimpo mediático, ha generado un estado de euforia entre los epidemiólogos y salubristas, que se encuentran reconocidos socialmente, en contraste con su inexistencia mediática y política anterior a la llegada del virus. La licencia para rastrear las relaciones de los infectados y sospechosos, remite a la insigne función de detectives de la vida, que es un supuesto subyacente que siempre he confirmado en mis interacciones con esta comunidad científica, aspirante a la instauración de una gran racionalización de la vida. El desayuno de los niños, el ocio saludable de los jóvenes, el sujeto sano liberado de enfermedades o adicciones, son figuras que representan el imaginario de la salud entendida en formulaciones inscritas en lo místico.

Pero el estado de euforia vigente en esta comunidad científica, se encuentra inevitablemente con los mismos problemas de salud que antes de la llegada del nuevo Alien,  huésped indeseable que se asienta en los cuerpos arbitrariamente. En los problemas estructurales de la salud colectiva no es posible utilizar   métodos coactivos, en tanto que los agentes de comportamientos poco saludables son grandes estructuras sistémicas que desempeñan un papel fundamental en el sistema productivo. Esta es la razón por la que he decidido recordar los grandes problemas existentes en la promoción de la salud y la eficacia en la intervención. He rescatado un modelo que utilicé en mis clases y en algunas intervenciones en foros profesionales de salud comunitaria. Estas son las falacias de Polgar. Este es un antropólogo norteamericano que en los años cincuenta del pasado siglo colaboró en distintos programas de salud pública haciendo aportaciones fértiles.

Sus falacias, representan una sabiduría encomiable, y pueden sintetizarse en el precepto de que nadie es propietario de la población o de un sector de esta. Por el contrario, la población es un sistema vivo y abierto que resulta de la diversidad de las estructuras y de los procesos de interacción social. En este sistema nadie es otra cosa que un agente que puede influir el estado del campo total, pero que se encuentra limitado por el curso de otros procesos. Las iniciativas en el campo de la Salud Comunitaria u otras formulaciones equivalentes, son ejecutadas por una agencia especializada, que tan solo ocupa una posición en el campo social total. En estas condiciones, la factibilidad de modificar las estructuras que generan los problemas o las condiciones de vida de la gente, que determinan sus prácticas - que siempre son invenciones sociales nacidas en este suelo - es, cuanto menos, muy limitada.

La problemática de la intervención en salud se encuentra determinada por una cuestión esencial: los agentes que intervienen proceden a la reducción del campo social total mediante una gran distorsión. Así se atribuyen la totalidad de la autoridad y reducen a la población objeto de la intervención a una homogeneidad y simplicidad descomunal. En este sentido cumplen con el sabio precepto enunciado por Nicolás De Cusa, teólogo y filósofo alemán, que dice que “Donde quiera que se halle el observador pensará que está en el centro”. Esta es la tragedia de muchos proyectos en el presente, el sesgo de sus promotores en cuanto a su ubicación en el campo social. Así, la promoción de la salud se encuentra afectada por una suerte de etnocentrismo que moldea artificialmente la sociedad en torno a su posición. He conocido distintas teorizaciones al respecto, que varían en el tiempo, desde la mitología de los consejos locales de salud, o a los activos de salud, que implican lecturas de la realidad en la que la multiplicidad de agentes sociales se encuentran subordinados en la galaxia imaginaria de la salud.

Polgar define cuatro falacias, presentes en las intervenciones de salud pública, que disminuyen la eficacia de los programas de intervención. Estas son independientes unas de las otras, aunque he vivido en distintas ocasiones la recombinación entre ellas. Estas son: La falacia del Arca Vacía; La falacia de la Cápsula Separada; La falacia de la Pirámide Única, y la falacia de los Rostros Intercambiables.

La falacia del Arca Vacía es la propensión a actuar como si el sistema social receptor se encontrase vacío por la inexistencia de culturas populares y prácticas sociales con respecto a la salud y a la asistencia. Así, la intervención se concibe según la metáfora del trasplante. La información científica y profesional es vehiculada a los receptores, entendidos como vasos vacíos que es preciso rellenar con raciones de información. Los métodos utilizados en muchas intervenciones se asemejan a los modelos coloniales, en los que “los salvajes” deben ser instruidos por los colonizadores. Durante muchos años he vivido en primera persona este tipo de acción en el Plan Nacional de Drogas y sus constelaciones asociadas. En sus actividades no existe, ni puede existir, el diálogo recíproco. Parte de una condena del sujeto consumidor que debe ser salvado mediante su salida guiada de su medio social y su tratamiento, del que se debe obtener su adhesión.

El supuesto que rige el Arca Vacía imposibilita la construcción de una alternativa determinada por la relación de ambas partes, y que tenga en cuenta los saberes (representaciones sociales) y prácticas de los afectados. Se trata de exportar el paquete saludable en su integridad para ser instalado en los destinatarios. El fracaso estrepitoso de las intervenciones en alimentación, alcohol, drogas y otros campos es patente. Así se forja un mundo social segregado, propio de los equipos de intervención, que asumen supuestos que son manifiestamente fundamentalistas con respecto a la vida diaria. La asunción del arca vacía convierte en marginales a los dispositivos de intervención. He vivido episodios fantásticos de automarginación labrada como una excelsa obra de arte. La cruzada contra las bebidas alcohólicas, la bollería industrial y la comida rápida termina mediante el hundimiento de la flota saludable salvadora.

El vaciado de los sujetos destinatarios y sus mundos sociales se extiende a la investigación. He visto numerosos estudios realizados con metodologías cualitativas en los que los investigadores imponen sus definiciones y convierten a los investigados en sujetos afectados por la ecolalia. La reducción de la investigación a la metodología utilizada, en ausencia de la reflexión, cierra las puertas a cualquier indagación. He sentido mucha vergüenza en la exposición de trabajos que se referenciaban en la investigación-acción o participativa, que refrendaban las hipótesis de los investigadores en una apoteosis de negación de la especificidad de los supuestamente investigados, convertidos de facto en cobayas.

La falacia de la Cápsula Separada se puede definir por la tendencia a establecer los límites de la intervención sanitaria en términos de representaciones sociales y prácticas exclusivas, aisladas de la integridad de las personas y sus contextos. Aquí se suscita el dichoso problema de la (ultra)sectorialidad. La salud es una cosa, la educación otra y los problemas sociales otra distinta. Un proyecto sectorial segrega al sujeto destinatario del conjunto de su propia persona y ambiente, disgregando sus necesidades. Esta falacia tiene como efecto perverso la lluvia de intervenciones desintegradas, cuando no rivales, en un mismo espacio social. El aspecto más negativo de las cápsulas separadas radica, no sólo en que los resultados tienen un techo bajo, sino en que cada red interviniente plantea su acción en términos de cooptar nativos para su proyecto, desplazando a sus propios objetivos específicos.

La falacia de la Cápsula Separada tiene sus efectos más perversos en lo que llamamos educación, disgregando esta en múltiples versiones competitivas entre sí: Educación para la salud, Educación Sexual, Educación para la Movilidad, Educación Cívica, Educación para las drogas, Educación para la igualdad de género, Educación para la nutrición… Estas educaciones parciales no pueden eludir la cuestión de fondo de la educación, que no es disponer de un arsenal de conocimientos especializados, sino lograr la capacidad de utilizar los disponibles de cada uno para vivir mejor. Siempre que me he encontrado con distintos educadores de la salud les he planteado acerca de si su intervención incrementaba las capacidades generales de los educados, más allá del ámbito del programa específico. Volveré a esta cuestión de la educación sanitaria.

La falacia de la Pirámide Única radica en atribuir una homogeneidad a los colectivos sociales unificados por compartir una característica común. La simplificación de una población estriba en fraccionarla en paquetes según variables establecidas por la organización administrativa. Así, las zonas de salud, las áreas, los distritos municipales y otras unidades de población artificialmente establecidas, no se corresponden con realidades en los sistemas sociales. La tendencia a construir un interlocutor artificial atribuyéndole la homogeneidad, erosiona la eficacia de cualquier programa. El aspecto más patético de las experiencias de intervención, radica precisamente en atribuir representatividad a conglomerados heterogéneos. En los antiguos consejos de salud, el éxtasis de los legisladores alcanzó niveles insólitos. Se designaba a un representante de un conglomerado dispar de asociaciones voluntarias.

La falacia de los Rostros Intercambiables ignora las diferencias individuales y no tiene en cuenta las relaciones interpersonales. Combinada con la falacia anterior otorga representatividad a personas que encarnan a categorías sociales radicalmente dispares. Así, se opera el milagro de que una mujer o un joven sean designados como representantes de una categoría social, es decir, de un colectivo que comparte un rasgo común, pero que no tiene la condición de grupo, en tanto que no existe la interacción. Así se procede a generar pequeñas monarquías ficcionales en los espacios de intervención.

El efecto combinado y acumulado de estas falacias conforma a la promoción de la salud como un campo estancado en el que reina la autorreferencialidad. En este se producen acontecimientos cuando arriba una nueva profesión en busca de anclajes, cuando llega un nuevo método o técnica de intervención que reactiva el imaginario de la comunidad profesional, que le atribuye virtudes milagrosas. Asimismo, cuando comparece un nuevo autor que contribuye a una extraña regeneración psicológica en todos los practicantes. El campo de las drogas es paradigmático. Suelo decir que este es un sector en el que un participante puede abandonar durante muchos años y regresar mediante un reciclaje mínimo, consistente en conocer la nueva jerga, porque en el fondo todo sigue exactamente igual.

Gracias Polgar