EL SIAP EN EL LABERINTO DE LAS TORTUGAS

El próximo mes de febrero tendrá lugar en Madrid una nueva edición de los Seminarios de Innovación de Atención Primaria. En esta ocasión trata sobre “Pobreza y Salud. En la Clínica, en Salud Pública y en la sociedad”. Las sesiones presenciales tendrán lugar en el centro pastoral San Carlos Borromeo, en el barrio de Entrevías de Madrid, que es uno de los focos en los que tienen lugar múltiples iniciativas de solidaridad activa. Este centro parroquial es una isla que recoge a numerosas víctimas del gran naufragio derivado por la instauración progresiva de una sociedad severamente dual.

Esta edición tiene una significación especial, en tanto que se realiza en un contexto en el que crecen las desigualdades sostenidamente, retorna la pobreza severa, decrece el sistema sanitario público y la medicina intensifica su ghosting institucional proverbial con respecto a las poblaciones peor dotadas de recursos. Los recortes derivados de las políticas públicas inspiradas en el mercado infinito operan selectivamente sobre los sectores sociales más desfavorecidos. En este sentido se está produciendo un retroceso con respecto a los avances de los años ochenta y siguientes, al calor de la reforma sanitaria y a la refundación de la atención primaria, amparadas en la ilusión óptica de que se estaba reconstituyendo el fordismo-keynesianismo.

Ghosting es un término preciso para describir los comportamientos mayoritarios presentes en la asistencia. Denota un desdén que se manifiesta en el no reconocimiento específico de las poblaciones definidas por sus carencias. Así, la reforma Abril de los años noventa, acreditaba su capacidad de escucha a las poblaciones de clases medias y altas. Por el contrario, las poblaciones penalizadas por la desindustrialización y la dualización, no son identificadas por sus singularidades. Una forma brutal de ghosting sanitario es no distinguirlas, integrándolas ficcionalmente en una sola demanda sanitaria. Recuerdo algunas formulaciones brutales de algunos gerentes y médicos de élite en las clases, que mantenían un negacionismo frente a las desigualdades sociales y sanitarias.

Tengo que confesar que tengo cierta nostalgia de estos seminarios. Pienso que es una de las mejores experiencias de mi vida anterior. Soy un animal criado en el medio desértico del aula. Durante muchos años he habitado este extraño lugar. En los últimos años se sucedían los brotes verdes mediante la intervención de algunos estudiantes, que conformaban una oligarquía en la clase, mediante su toma de la voz, que contrastaba con el silencio de la mayoría. Mi primera experiencia en los SIAP me impactó al encontrarme en un hábitat completamente diferente. El debate virtual en un tiempo prolongado multiplicaba los contenidos y las intervenciones de los participantes.

Recuerdo que, cuando me sentaba ante el ordenador a las siete y media de la mañana, ya había una actividad considerable. Por eso en mi intimidad reprochaba a algunos participantes su decidida vocación de madrugar. Después fluían los mensajes, las recomendaciones, los textos que los acompañaban, las diferencias, las bifurcaciones temáticas. En los últimos días me encontraba desbordado, en tanto que no podía seguir todo, e iba acumulando lecturas y tareas que no tenía tiempo para resolver. En un tiempo virtual tan fértil, las sesiones presenciales corrían el riesgo de defraudar. Pero el clima creado en la interacción virtual era volcánico. Los SIAP son un ecosistema dotado de una diversidad inimaginable en el aula convencional, tanto en su versión clásica de clase magistral corregida por la constitución de una oligarquía activa, como en las últimas regidas por las versiones amables de la animación.

El tema de la pobreza me evoca una película que he visto recientemente “Buñuel en el laberinto de las tortugas”. En ésta, cuenta las vicisitudes del rodaje de la película documental “Las Hurdes, tierra sin pan”. Esta fue financiada por un escultor amigo de Buñuel,  Ramón Acín, mediante el dinero obtenido por un premio de la lotería. Este episodio recuerda al nacimiento de los SIAP, una experiencia autofinanciada y renovadora, que rompe la pauta establecida en la profesión médica del presente, que realiza sus actividades en el vergel de la industria. El lema “Sin humos industriales” sintetiza la voluntad de producir conocimiento con autonomía de los poderosos y generosos financiadores instalados en este campo profesional. En ambos casos se puede identificar una voluntad de romper los equilibrios de lo sólidamente establecido, para abrir rutas hacia otras realidades.

No puedo dejar de evocar a Luis Buñuel, con quien tengo tantas deudas. Es miembro de una generación irrepetible. Su inteligencia y creatividad rompe moldes y genera tensiones en la sociedad establecida. Me impresionó mucho su afirmación, en una de sus biografías, de que su persona solo era posible por la adversidad del medio en el que nació. Este lo forjó como un disidente y hereje de la razón imperante. La Calanda de final del siglo XIX era un medio social que constreñía severamente a sus hijos. Sus estructuras sociales duras, configuran a aquellos que quieren escapar de ellas. Buñuel decía que él mismo no sería posible en un medio como las sociedades de consumo instauradas desde los años sesenta, tiempo en el que se abre paso la posmodernidad y el individualismo contemporáneo, definido en los términos de la era del vacío de Lipovetsky.

Las imágenes de los habitantes de las Hurdes de la película de Buñuel, desvelan realidades ocultadas en ese tiempo. La visión de los poblados desde las colinas colindantes, se encuentra dominadas por las casas-chabola, cuyos tejados se asemejan a los caparazones de las tortugas. De ahí el título de la película. La intención de los artistas era que estas realidades, que tanto impacto emocional tenían sobre ellos mismos, fueran visibilizadas, contribuyendo así a crear las condiciones para que se modificasen. Se puede definir el proyecto en el lema de “sacar la pobreza extrema a flote”, para que dejase de ser una realidad sumergida en la infosfera de este tiempo. Su vocación explícita era la de cambiar la situación en beneficio de la población excluida de las Hurdes.

La finalidad de este SIAP de febrero de 2020 es la misma. Se trata de rehabilitar a las poblaciones con carencias materiales y reivindicar unas políticas de salud y una asistencia sanitaria fundada en sus especificidades. La carencia es una situación vivida. De este modo, estas poblaciones crean modos singulares de percepción, de valoración y de usos o prácticas. Estas siempre presentan una coherencia indiscutible con sus condiciones sociales. Si no se comprende esta invención de usos de la asistencia, los practicantes se hacen ininteligibles y son desplazados a la etiqueta de la irracionalidad. Desde siempre me he peleado con profesionales de la entonces prometedora atención primaria, porque sus protocolos y criterios profesionales eran universales y centrados en categorías diagnósticas.

En el comienzo de la atención primaria se crearon equipos muy bien dotados en zonas en declive en Andalucía. No puedo dejar de mencionar a Cartuja y otros granadinos. Mi mejor experiencia con un equipo enclavado en un territorio en declive fue el de Torrejón en Huelva. Me impresionó el compromiso sólido de muchos de los miembros del centro con los pacientes, así como su propensión y esfuerzo por aprender de sus propias prácticas, lo cual es muy poco común entre los profesionales sanitarios. También muchas de las experiencias de Asistencia en medios rurales, adquirieron un valor incuestionable y forjaron grupos profesionales abiertos a sus experiencias.

En los últimos años, la situación se ha modificado considerablemente. La gran reestructuración neoliberal orienta las políticas sanitarias, seleccionando a las poblaciones por su capacidad de invertir recursos en el gran pastel de la asistencia. La privatización es una homologación con el mercado, que se funda en la producción de diferencias y fronteras. Los sectores con menor renta son desplazados hacia un sistema low cost, como ocurre en los demás mercados. Este es el sentido que preside las políticas públicas restrictivas. El mensaje a los médicos que tienen que ver a tantos pacientes diarios no se puede decir públicamente, pero es inequívoco. Este es que tenga la capacidad de inventar un producto asistencial barato para las poblaciones descartadas. Así de sencillo y duro, pero esto es.

La gran paradoja estriba en que, en tanto declina la atención primaria, el reclasamiento que opera a nivel social global expande las necesidades de salud. La ecuación resultante es insostenible, generando un malestar sordo y la ilusión de que esta situación pueda ser modificada por una decisión ministerial aislada. No, se trata de que el nuevo estado refuerza sus compromisos con la industria y los mercados, en tanto que se deshace gradualmente de sus compromisos con las poblaciones consideradas superfluas en cuanto a su contribución al mercado. Así se generan unas patologías institucionales que tienen consecuencias fatales para los segmentos descartados. Estos son modelados mediante la expansión prodigiosa del low cost y el circo mediático.

No puedo dejar de comentar una cuestión azarosa en relación a las múltiples significaciones del concepto pobreza. Se trata de la expansión de gentes que muestran, tanto sus carencias cognitivas, como las de alejamiento de los valores que sustentan la cohesión social. Es  desolador vivir continuadamente situaciones que evidencian ambas cuestiones. Para explicarlo es menester recurrir de nuevo a la coherencia. El mercado total privilegia la mediatización mediante el circo, y penaliza cruelmente la educación, convirtiéndola en una herramienta de una de sus partes, el mercado de trabajo.

Así que este tiempo es de ghosting múltiple. De los privilegiados con respecto a los desfavorecidos; de la mayoría profesional respecto a los encerrados en el nuevo low cost asistencial; de los gobiernos y sus contingentes de expertos en gobernabilidad con respecto a los profesionales. Aún podríamos enunciar algunas más.

Desde esta perspectiva, esta edición de los SIAP se revaloriza considerablemente. Me imagino las efervescencias y las idas y venidas del debate virtual. Un abrazo para toda la gente a bordo y dos para Juan y Mercedes. No sé si es pertinente preguntar si va a haber una celebración especial de oro en la edición 50.