LAS CONSULTAS FUGACES Y LA DEGRADACIÓN ASISTENCIAL INDUCIDA

En estos días he vuelto a visitar consultas médicas definidas por su fugacidad, que suele ser la antesala de la futilidad.  La masificación de la medicina y su conversión en un bien de consumo, reforzadas en los últimos años por los recortes, han acentuado su ingravidez. Muchas consultas son actos mecánicos en los que comparecen distintas gentes en espera de aliviar sus malestares, una gran parte de los cuales exceden lo estrictamente biológico. Así, desde la perspectiva del visitante, en no pocas ocasiones se trata de conjurar sus miedos, estimulados por la expansiva medicalización de la vida cotidiana y la videosfera. 

 

En mi infancia y adolescencia, el médico era un personaje que acudía al domicilio cuando era solicitado. Este era un privilegio que  solo disfrutaban las clases medias y altas. En su visita, trataba al enfermo que lo requería, y lo solía hacer en su cama. Así se cumplía estrictamente la denominación de médico de cabecera. Además, nos saludaba a todos y se interesaba por nuestro estado. Siempre preguntaba por cuestiones cotidianas como alimentación, sueño y otras de la vida corriente. La relación en la casa dejaba un sello inequívoco, que se expresa en el recuerdo de sus nombres muchísimos años después. El Dr Cárdenas; el Dr Plaza; el Dr Iriarte; el Dr Calero… estos son apellidos reconocidos y compartidos por toda la familia. Por el contrario, no recuerdo los nombres de muchos de los médicos que me han atendido posteriormente  en una consulta.

Pero la asistencia médica se expandió mediante la generalización de las consultas ambulatorias. Estas eran livianas y rápidas. Recuerdo las consultas ambulatorias de aquél tiempo como un acto mecanizado, en el que eras llamado a entrar cuando estaba terminando el anterior. El médico te preguntaba por el motivo de la consulta y tomaba una decisión veloz, normalmente expedir una receta, que rellenaba cuando ya estaba el siguiente dentro de la sala. Pero esta asistencia se instaló en el imaginario social como un bien de consumo irrenunciable, al que los profanos otorgaban un valor muy superior al que le atribuían los profesionales y los expertos. 

La consulta, experimentó así, una trayectoria análoga al automóvil, la playa u otros bienes de consumo, que están caracterizados por un alto valor de uso cuando su disfrute es minoritario, pero cuando su uso se generaliza, pierden una parte sustancial de su valor. Las colas, las listas de espera, las consultas fugaces mecanizadas, todas ellas presentan una analogía con los atascos y retenciones automovilísticas. Pero este condicionante no tiene efectos en la demanda desbocada que se produce inevitablemente con la masificación. El misterio que más concita mi atención es el de las playas en verano, que representan un nivel de hacinamiento insólito. Tras estos eventos subyace una lógica que trasciende el razonamiento y que es muy difícil de aprehender. 

La primera ocasión que me hizo pensar acerca de la futilidad de muchas de las consultas masificadas fue mi presencia en una de Oftalmología, en la que, antes de contar el problema que motivaba la visita, tenía que informarle  que tenía un ojo vago. Mi experiencia, repetida en varias ocasiones y contextos, me enseñó que no es posible contar más de un problema. Este es límite para que el profesional ejecute un acto automático de respuesta. El servicio se agota en un problema, solo uno y nada más que uno. Esta norma no escrita está extremadamente arraigada en distintos contextos profesionales de la asistencia médica masificada.

En los primeros años de la reforma de la atención primaria, la flamante puesta en escena de la medicina de familia, me llevó a pensar que se iba a recuperar la visita domiciliaria como una parte esencial de la relación. Pronto comprendí que no era así, y que la asistencia médica había optado por localizarse en la consulta. Los largos años de enfermedad de Carmen ratificaron esta premonición. Las visitas a domicilio son una práctica residual, y existen múltiples barreras para conseguirlas. El resultado es la multiplicación de las expediciones a las consultas, que se configuran como un espacio de encuentro entre pacientes en trance de convertirse en hiperfrecuentadores, y profesionales  infrafrecuentadores de los domicilios. 

La reforma neoliberal-gerencialista se intensificó con la crisis,  acrecentando los recortes que se acumulan irreversiblemente. El resultado es la minimización del número de horas de profesional disponibles para una población crecientemente consumista y amedrantada por la comunicación mediática intensiva de las enfermedades y los riesgos. De este modo se conforma un problema fundamental, en el que la demanda desborda las capacidades de respuesta del sistema. Las consultas duran muy pocos minutos y los profesionales se encuentran sepultados por la riada de pacientes. En estas condiciones se produce una degradación de la asistencia, y un retorno a la vieja asistencia ambulatoria. 

El resultado sobre las consultas de estas políticas sanitarias de constricción de recursos, es demoledor. El reciente libro de Enrique Gavilán ilustra acerca de esta tragedia. El aspecto más pernicioso de las consultas fugaces radica en su escasa duración. La sala de espera concentra a quienes aguardan su turno para acceder a este servicio. Esta estancia alberga las tensiones latentes entre los presentes, clasificados según un orden, en el que cada uno tiene un número. Si alguien se excede en el tiempo de la consulta, la temperatura en la sala sube considerablemente y se manifiestan señales inequívocas de la guerra de todos contra todos.

Las consultas en un sistema masificado se inscriben en una ecuación fatal. Esta se expresa en la relación entre el tiempo de espera y el tiempo de consulta. Cuando el primero excede manifiestamente al segundo, se desencadenan situaciones tensas, que se manifiestan de distintas formas. Todos los malestares vividos por cada cual con respecto a la asistencia médica, se hacen presentes en las mentes de forma conjunta, generando estados psicológicos negativos. Estos son los malos espíritus de las consultas, que actúan generando condiciones para el incremento de distintos tipos de agresiones. La violencia contra los profesionales es un iceberg, en el que la parte sumergida tiene sus raíces en las barreras de acceso, de tráfico por el sistema, así como de lo crecientemente menguado del servicio.

Pero el aspecto más nocivo de las consultas fugaces es el efecto producido por la restricción temporal en la relación. El visitante tiene que ser capaz de exponer el problema que motiva la consulta. El problema radica en las múltiples situaciones en las que existen varios motivos interconectados. En un contexto de esta naturaleza, el primero adquiere un protagonismo que desplaza a los demás. Así, lo no tratado, o lo no hablado tiende a acumularse para las sucesivas consultas. La dictadura del motivo principal adquiere todo su esplendor en esta relación. Del imperativo de resolver lo principal se deriva una mecanización y rutinización de la relación asistencial, que alcanza proporciones insólitas.

Pero esta limitación temporal de la relación incrementa el desencuentro, en tanto que, en muchas ocasiones, la definición del problema es muy diferente en el profesional y el consultante. Consensuar esta cuestión requiere un tiempo no disponible. De ese modo el médico tiene que imponer una solución en una relación de austeridad relacional por efecto de la concisión determinada por el tiempo. En ocasiones, este tiene que refutar la información falsa que porta el visitante y respalda su demanda. Así, pese a las asimetrías e de esta relación, que hacen favorecer la solución propuesta por el profesional, así como la aceptación por parte del demandante, se constituye un disenso no racionalizado que constituye un entorno en las siguientes visitas. Se trata de una hostilidad contenida, que desempeña un papel nada despreciable en la relación. Esta puede activarse con ocasión de un desencuentro puntual en el futuro.

La apariencia de consenso genera una mentalidad utilitarista y rácana por ambas partes. Se trata del ángulo mezquino inevitable en una relación de estas características. La consulta es una situación social que se produce en un ámbito de intimidad, a salvo de miradas exteriores. Para el visitante es una situación pasajera, que concluye con la despedida. Para el profesional es un momento en una cadena eterna de consultas, que tienen efectos mutuos entre ellas. De este modo, las presiones silenciosas que recibe el consultor por efecto de la apariencia de consenso, erosionan severamente su posición y su misma integridad profesional. De ese modo tiene que practicar transacciones sutiles que desbordan sus propias reglas. Este es el resultado fatal de la sobrecarga de consultas sucintas.

El consultante es un ser social, lo que implica su inmersión en una videosfera rotundamente medicalizada. En esta dominan los códigos de la comunicación publicitaria, las comunicaciones de las especialidades en busca de nichos de demanda y la milagrería comercial del complejo médico-industrial. El visitante es un portador de estas conminaciones y manipulaciones comunicativas. En los escasos minutos de la consulta, puede emitir algún comentario fundado en esas fuentes. Pero el profesional no puede refutarlas en su integridad, en tanto que la limitación temporal y relacional se impone contundentemente. Así se conforma otra ecuación fatal: el volumen de consejos de salud asimilados por un consultante es muy superior al que puede emitir el profesional. En algunos médicos sólidos, esta cuestión produce un sentimiento de impotencia o desamparo. El feed-back se hace imposible en esta situación, en la que los profesionales se encuentran literalmente cercados.

El sumatorio de estos argumentos cuestiona la eficacia de las consultas breves, acentuando, en no pocos casos, su futilidad y su ingravidez. De ahí que persistan los problemas y la demanda infinita se incremente contra toda lógica. De nuevo cabe recurrir al libro de Gavilán, que contribuye a visibilizar el mundo de las consultas rápidas, mecanizadas y producidas con criterios industriales. El desfondamiento de muchos profesionales es inevitable. Pero lo peor radica en aquellos que no hablan, acomodándose a la gran recesión ambulatoria de la atención primaria. Estos terminan por cumplir con el imperativo de adaptarse a cualquier situación.

La reforma gerencialista-neoliberal, termina así por reconfigurar el sistema sanitario, destruyendo el potencial de la atención primaria. En este texto he tratado de explicar que lo que se llama trivialmente como recortes, no es sino una herramienta tanato-organizativa de gran calado. Se trata de ajustar el sistema sanitario a la nueva estructura social. El estado de bienestar privilegió una asistencia médica de calidad a una clase trabajadora industrial localizada en las empresas, que desempeñaba un papel esencial en la producción. La nueva estructura social multiplica las categorías sociales de aquellos que son prescindibles para la producción. Esta masa de trabajadores intermitentes y rotantes es la penalizada por esta reforma. Esta es una boda excelsa entre la precarización y la asistencia ambulatoria fugaz e ineficaz. Este es el sentido de “los recortes”. Se trata de una degradación asistencial inducida.

En este texto, intencionalmente no he escrito la palabra paciente. Al decir visitante o consultante, he querido decir cosas que solo se pueden comprender desde el interior de esa relación íntima que es la consulta fugaz, una situación social ingrávida.