LA PESADILLA DEL HOSPITAL DEL FUTURO, DE FRÉDÉRIC PIERRU

Este es el título de un consistente artículo que aparece en el último número de Le Monde Diplomatique en su edición en castellano. El autor es Frédéric Pierru, un sociólogo francés que investiga los efectos de las políticas neoliberales en las instituciones sanitarias. Sobre este tema ha publicado varios trabajos valiosos, en tanto que desde la profesión médica solo se critican los efectos de la reconversión de las instituciones de la asistencia. Por el contrario, Pierru, las inserta en el contexto histórico de las transformaciones en el camino a una sociedad neoliberal avanzada. En este sentido, su lectura es imprescindible para interpretar las tensiones derivadas de dicha reconversión.

En España, la profesión médica mantiene una posición tibia con respecto a la modificación de las condiciones del ejercicio profesional derivadas del proyecto que anima las reformas sanitarias. Las organizaciones profesionales representan a los sectores sólidamente instalados, bien en la privada, o en los lugares más elevados de la pública. Así, los intereses de la profesión se fragmentan, en tanto que muchos profesionales son favorecidos por las reformas, en tanto que la mayoría de los que se encuentran anclados en la asistencia, van experimentando gradualmente la degradación de las condiciones de su ejercicio profesional, siendo convertidos en lo que Pierru denomina lúcidamente como “hámsteres”, en tanto que “están condenados a correr cada vez más rápido en su rueda, sin que por ello la situación financiera de los hospitales mejore, sino al contrario”. Este es un buen subtítulo para el reciente libro de Enrique Gavilán: La implosión de los hámsteres de la atención primaria.

Las aportaciones de Pierru adquieren un valor incremental en España, en tanto que a la despolitización efectiva de los médicos se añade la inexistencia de facto de una sociología de la asistencia y de las organizaciones sanitarias. La sociología académica es extremadamente débil, de modo que renuncia a enfrentarse con realidades que requieren un distanciamiento de la mirada médica. Además,  se carece de recursos que sustenten la investigación. Así se genera una sociología mendicante con respecto a las realidades sanitarias, cuyos actores corporativos son convertidos en imaginarios clientes de los sociólogos. En los márgenes de la menguada sociología académica, se encuentra un contingente de sociólogos cooptados por las instituciones sanitarias para realizar distintas funciones, pero que son privados de la facultad de definir las situaciones con autonomía. El resultado es la ausencia de una perspectiva crítica e integral con respecto al devenir de este sector.

En este artículo se comienza por desvelar el espacio en el que concurren los verdaderos decisores de las políticas sanitarias. Estos son foros generados según el modelo de Davos, en los que confluyen los directivos de las industrias biomédicas, los tecnócratas de la nueva gubernamentalidad, los portavoces de las empresas de comunicación global, las autoridades estatales y los responsables de los dispositivos asistenciales sanitarios.  Es en estos espacios en los que se generan las directrices de las reformas. En estos amables y monolíticos foros, caracterizados por 0% de tensión “no habrá combate, ni siquiera debate. De hecho, ese mundillo está de acuerdo en casi todo…La tecnofilia que une a estas élites, de las que ya no sabemos si pertenecen al sector público o al privado, si son de derechas o de izquierdas. El único partido defendido es el de la Innovación, con una gran I.”.

Esta convergencia de las élites  se funda en el consenso acerca de que “la sanidad es vista como un mercado prometedor, e incluso como una importante baza industrial en Francia. La sanidad francesa es una de las mejores del mundo y no debe pelear únicamente por mantener su estatus, sino también por conquistar segmentos de mercado en el exterior”. Desde esta perspectiva se asienta el optimismo desmesurado del complejo de decisores, en tanto que se entiende que este mercado va viento en popa. “Su discurso (de Macron)de representante de la start-up nation colma de satisfacción al público asistente. Gracias a la telemedicina, el big data, la inteligencia artificial, la medicina 3 P (predictiva, personalizada y preventiva), Francia resolverá el conjunto de los problemas crónicos de su sistema sanitario, a la vez que se convertirá en líder mundial de la economía de la salud”.

La contrapartida de este halo de optimismo tecnológico se encuentra en la perspectiva de los profesionales presentes en los dispositivos de asistencia sanitaria, desprovistos de la magia discursiva de los operadores de tan prósperos mercados. Dice Pierru “El optimismo tecnólatra de las cimas alpinas tiene dificultades para fluir hasta el valle de los profesionales sobre el terreno…Estos últimos hacen frente cada día a las paradójicas exigencias que genera una limitación presupuestaria insostenible acompañada del imperativo de la calidad y la seguridad: hacerlo siempre mejor, más rápido, con medios materiales y humanos que no marchan al mismo ritmo, y que en ciertos centros incluso disminuyen”.

Pierru analiza el encuentro del sistema sanitario, en su versión industrial-mística, con la sociedad resultante de la reestructuración social neoliberal y global. En este aspecto su análisis resulta manifiestamente riguroso, en tanto que describe las principales medidas estratégicas que rigen esta reconversión. El contraste con los ingenuos, parcos y despolitizados discursos al uso en España, que se limitan a inventariar los recortes operados, presenta el conjunto de las estrategias adoptadas, que son manifiestamente inquietantes. Junto a los recortes presupuestarios, comparecen medidas de ingeniería organizacional, que dan lugar a un denso espacio interorganizativo, compuesto por un repertorio de organizaciones asistenciales que conforman un ecosistema de la atención médica que hace factibles las discriminaciones y facilita la permeabilidad de las fronteras entre público y privado. El giro ambulatorio, con la conformación de un extraño “tercer sector”, así como la privatización, se hacen factibles  mediante la “tarificación `por actividad. Así se cumple la falacia thatcheriana de que “el dinero sigue al paciente”.

De este modo, resalta la trampa que rige todo este proceso de recomposición de una asistencia sanitaria fundada sobre el nuevo espacio gris conformado por la superposición del estado y el mercado. “No obstante, como esta competición se desarrolla en un marco presupuestario cada vez más ajustado, la financiación se pervierte. Para empezar, cada establecimiento tiene interés en maximizar su actividad, aunque sea a costa de hacer trampas… En resumidas cuentas, con la nueva T2A se adopta un modelo de negocio, no de servicio público”. Respectos a las trampas no puedo dejar de recordar aquellas macroscópicas que se realizan en el territorio de la universidad, en el que he vivido una verdadera pesadilla.

La crisis originada por esta reestructuración de la atención sanitaria favorece las migraciones masivas hacia las urgencias. En estas se concentran los perjudicados por la conformación de un importante sector asistencial con déficits de recursos médicos. Al mismo tiempo, se produce otra migración hacia las clínicas especializadas en segmentos de mercado, que en España serían denominadas como “concertadas”. Los hospitales quedan definidos en términos del incremento de la productividad. “abriendo las puertas del hospital a las consultorías, con su lean management y otros métodos de reengineering. Fue lucrativo para dichas consultorías, pero nada rentable para el personal hospitalario, al que por añadidura se hacía responsable de la insostenible situación creada por los poderes públicos”.

La institución hospital termina por generar mecanismos selectivos de sus públicos, desplazando a las urgencias aquellos que proceden de los sectores sociales penalizados por la reestructuración. Por el contrario, propicia las soluciones a los beneficiados, mediante flujos de derivaciones a las organizaciones especializadas que lo escoltan. La diversificación de la demanda se hace patente, erosionando la universalidad de la atención característica del viejo estado del bienestar en la época de los treinta gloriosos.

Las políticas públicas de esta transición sanitaria, son sintetizadas así “ Entre la retórica y los actos, hay un trecho, incluso un abismo. La reforma presentada por la ministra Buzyn mezcla buenas intenciones y efectos publicitarios. Numerosos objetivos mal definidos y no jeraquizados para no enfadar a nadie, métodos organizativos difusos y persistencia en querer organizar la medicina no hospitalaria según una lógica incitativa que todos los estudios (y los hechos) demuestran que no funciona: nos encontramos en una política de gestos en todo su esplendor”. La analogía con España es contundente. La reestructuración dualizadora se acompaña de discursos con formato publicitario que colocan la fantasía en un lugar supremo. Aquí se recurre a repetir la afirmación de que se trata de la mejor sanidad del mundo.

Pierru dibuja el declive del sistema sanitario y las tensiones que origina en los profesionales que se encuentran enclavados en la asistencia, y que, por consiguiente, no pueden eludir la vivencia del declive. “Es ahí donde el hospital del futuro soñado en las laderas de los Alpes culmina su majestuoso descenso: en la apertura de mercados a las start-up y otras empresas de la sanidad”.  Esta escisión genera crecientes tensiones, en tanto que las interpretaciones mágicas de las élites político-industriales carecen de verosimilitud. Afirma que “En la actualidad, el diagnóstico sobre la obsolescencia de nuestra organización sanitaria, heredada de una época en la que se tenía el buen gusto de morir a los cincuenta años, es ampliamente compartido”.

Termina discutiendo la idea de que la solución sea el incremento de la tecnología y la privatización. Advierte de que “En los próximos meses, el gobierno francés deberá prepararse para una multiplicación de incendios que no podrán apagar con la ayuda de pequeños cubos”. Sugiere que pueda suscitarse una confluencia entre los chalecos amarillos y las batas blancas. El texto es muy recomendable para profesionales españoles, sumergidos fatalmente en su propia realidad y ajenos a los avatares de la producción de políticas públicas. Las reformas sanitarias no proceden de las autoridades locales, sectoriales ni nacionales. Se ubican en el más allá de las instituciones sanitarias. Comprender esta cuestión es el requisito para metabolizar la pesadilla cotidiana vivida.