Este es el
título de un consistente artículo que aparece en el último número de Le Monde
Diplomatique en su edición en castellano. El autor es Frédéric Pierru, un
sociólogo francés que investiga los efectos de las políticas neoliberales en
las instituciones sanitarias. Sobre este tema ha publicado varios trabajos valiosos,
en tanto que desde la profesión médica solo se critican los efectos de la
reconversión de las instituciones de la asistencia. Por el contrario, Pierru,
las inserta en el contexto histórico de las transformaciones en el camino a una
sociedad neoliberal avanzada. En este sentido, su lectura es imprescindible
para interpretar las tensiones derivadas de dicha reconversión.
En España,
la profesión médica mantiene una posición tibia con respecto a la modificación
de las condiciones del ejercicio profesional derivadas del proyecto que anima
las reformas sanitarias. Las organizaciones profesionales representan a los
sectores sólidamente instalados, bien en la privada, o en los lugares más
elevados de la pública. Así, los intereses de la profesión se fragmentan, en
tanto que muchos profesionales son favorecidos por las reformas, en tanto que
la mayoría de los que se encuentran anclados en la asistencia, van experimentando
gradualmente la degradación de las condiciones de su ejercicio profesional,
siendo convertidos en lo que Pierru denomina lúcidamente como “hámsteres”, en
tanto que “están condenados a correr cada vez más rápido en su rueda, sin que
por ello la situación financiera de los hospitales mejore, sino al contrario”.
Este es un buen subtítulo para el reciente libro de Enrique Gavilán: La implosión de los hámsteres de la atención
primaria.
Las aportaciones
de Pierru adquieren un valor incremental en España, en tanto que a la
despolitización efectiva de los médicos se añade la inexistencia de facto de
una sociología de la asistencia y de las organizaciones sanitarias. La
sociología académica es extremadamente débil, de modo que renuncia a
enfrentarse con realidades que requieren un distanciamiento de la mirada
médica. Además, se carece de recursos
que sustenten la investigación. Así se genera una sociología mendicante con
respecto a las realidades sanitarias, cuyos actores corporativos son
convertidos en imaginarios clientes de los sociólogos. En los márgenes de la
menguada sociología académica, se encuentra un contingente de sociólogos
cooptados por las instituciones sanitarias para realizar distintas funciones,
pero que son privados de la facultad de definir las situaciones con autonomía.
El resultado es la ausencia de una perspectiva crítica e integral con respecto
al devenir de este sector.
En este artículo
se comienza por desvelar el espacio en el que concurren los verdaderos
decisores de las políticas sanitarias. Estos son foros generados según el
modelo de Davos, en los que confluyen los directivos de las industrias
biomédicas, los tecnócratas de la nueva gubernamentalidad, los portavoces de
las empresas de comunicación global, las autoridades estatales y los
responsables de los dispositivos asistenciales sanitarios. Es en estos espacios en los que se generan
las directrices de las reformas. En estos amables y monolíticos foros, caracterizados
por 0% de tensión “no habrá combate, ni siquiera debate. De hecho, ese mundillo
está de acuerdo en casi todo…La tecnofilia que une a estas élites, de las que
ya no sabemos si pertenecen al sector público o al privado, si son de derechas
o de izquierdas. El único partido defendido es el de la Innovación, con una
gran I.”.
Esta
convergencia de las élites se funda en
el consenso acerca de que “la sanidad es vista como un mercado prometedor, e
incluso como una importante baza industrial en Francia. La sanidad francesa es
una de las mejores del mundo y no debe pelear únicamente por mantener su
estatus, sino también por conquistar segmentos de mercado en el exterior”.
Desde esta perspectiva se asienta el optimismo desmesurado del complejo de
decisores, en tanto que se entiende que este mercado va viento en popa. “Su
discurso (de Macron)de representante de la start-up nation colma de
satisfacción al público asistente. Gracias a la telemedicina, el big data, la
inteligencia artificial, la medicina 3 P (predictiva, personalizada y
preventiva), Francia resolverá el conjunto de los problemas crónicos de su
sistema sanitario, a la vez que se convertirá en líder mundial de la economía
de la salud”.
La
contrapartida de este halo de optimismo tecnológico se encuentra en la
perspectiva de los profesionales presentes en los dispositivos de asistencia
sanitaria, desprovistos de la magia discursiva de los operadores de tan
prósperos mercados. Dice Pierru “El optimismo tecnólatra de las cimas alpinas
tiene dificultades para fluir hasta el valle de los profesionales sobre el
terreno…Estos últimos hacen frente cada día a las paradójicas exigencias que
genera una limitación presupuestaria insostenible acompañada del imperativo de
la calidad y la seguridad: hacerlo siempre mejor, más rápido, con medios
materiales y humanos que no marchan al mismo ritmo, y que en ciertos centros
incluso disminuyen”.
Pierru analiza el encuentro del
sistema sanitario, en su versión industrial-mística, con la sociedad resultante
de la reestructuración social neoliberal y global. En este aspecto su análisis
resulta manifiestamente riguroso, en tanto que describe las principales medidas
estratégicas que rigen esta reconversión. El contraste con los ingenuos, parcos
y despolitizados discursos al uso en España, que se limitan a inventariar los
recortes operados, presenta el conjunto de las estrategias adoptadas, que son
manifiestamente inquietantes. Junto a los recortes presupuestarios,
comparecen medidas de ingeniería organizacional, que dan lugar a un denso
espacio interorganizativo, compuesto por un repertorio de organizaciones
asistenciales que conforman un ecosistema de la atención médica que hace
factibles las discriminaciones y facilita la permeabilidad de las fronteras
entre público y privado. El giro ambulatorio, con la conformación de un extraño
“tercer sector”, así como la privatización, se hacen factibles mediante la “tarificación `por actividad. Así
se cumple la falacia thatcheriana de que “el dinero sigue al paciente”.
De este modo, resalta la trampa que
rige todo este proceso de recomposición de una asistencia sanitaria fundada
sobre el nuevo espacio gris conformado por la superposición del estado y el mercado.
“No obstante, como esta competición se desarrolla en un marco presupuestario
cada vez más ajustado, la financiación se pervierte. Para empezar, cada
establecimiento tiene interés en maximizar su actividad, aunque sea a costa de
hacer trampas… En resumidas cuentas, con la nueva T2A se adopta un modelo de
negocio, no de servicio público”. Respectos a las trampas no puedo dejar de
recordar aquellas macroscópicas que se realizan en el territorio de la
universidad, en el que he vivido una verdadera pesadilla.
La crisis originada por esta
reestructuración de la atención sanitaria favorece las migraciones masivas
hacia las urgencias. En estas se concentran los perjudicados por la
conformación de un importante sector asistencial con déficits de recursos
médicos. Al mismo tiempo, se produce otra migración hacia las clínicas
especializadas en segmentos de mercado, que en España serían denominadas como
“concertadas”. Los hospitales quedan definidos en términos del incremento de la
productividad. “abriendo las puertas del hospital a las consultorías, con su
lean management y otros métodos de reengineering. Fue lucrativo para dichas
consultorías, pero nada rentable para el personal hospitalario, al que por
añadidura se hacía responsable de la insostenible situación creada por los
poderes públicos”.
La institución hospital termina por
generar mecanismos selectivos de sus públicos, desplazando a las urgencias
aquellos que proceden de los sectores sociales penalizados por la
reestructuración. Por el contrario, propicia las soluciones a los beneficiados,
mediante flujos de derivaciones a las organizaciones especializadas que lo
escoltan. La diversificación de la demanda se hace patente, erosionando la
universalidad de la atención característica del viejo estado del bienestar en
la época de los treinta gloriosos.
Las políticas públicas de esta transición
sanitaria, son sintetizadas así “ Entre la retórica y los actos, hay un trecho,
incluso un abismo. La reforma presentada por la ministra Buzyn mezcla buenas
intenciones y efectos publicitarios. Numerosos objetivos mal definidos y no
jeraquizados para no enfadar a nadie, métodos organizativos difusos y
persistencia en querer organizar la medicina no hospitalaria según una lógica
incitativa que todos los estudios (y los hechos) demuestran que no funciona:
nos encontramos en una política de gestos en todo su esplendor”. La analogía
con España es contundente. La reestructuración dualizadora se acompaña de
discursos con formato publicitario que colocan la fantasía en un lugar supremo.
Aquí se recurre a repetir la afirmación de que se trata de la mejor sanidad del
mundo.
Pierru dibuja el declive del sistema
sanitario y las tensiones que origina en los profesionales que se encuentran
enclavados en la asistencia, y que, por consiguiente, no pueden eludir la
vivencia del declive. “Es ahí donde el hospital del futuro soñado en las
laderas de los Alpes culmina su majestuoso descenso: en la apertura de mercados
a las start-up y otras empresas de la sanidad”. Esta escisión genera crecientes tensiones, en
tanto que las interpretaciones mágicas de las élites político-industriales
carecen de verosimilitud. Afirma que “En la actualidad, el diagnóstico sobre la
obsolescencia de nuestra organización sanitaria, heredada de una época en la
que se tenía el buen gusto de morir a los cincuenta años, es ampliamente
compartido”.
Termina discutiendo la idea de que la
solución sea el incremento de la tecnología y la privatización. Advierte de que
“En los próximos meses, el gobierno francés deberá prepararse para una
multiplicación de incendios que no podrán apagar con la ayuda de pequeños
cubos”. Sugiere que pueda suscitarse una confluencia entre los chalecos
amarillos y las batas blancas. El texto es muy recomendable para profesionales
españoles, sumergidos fatalmente en su propia realidad y ajenos a los avatares
de la producción de políticas públicas. Las reformas sanitarias no proceden de
las autoridades locales, sectoriales ni nacionales. Se ubican en el más allá de
las instituciones sanitarias. Comprender esta cuestión es el requisito para
metabolizar la pesadilla cotidiana vivida.
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