ENRIQUE GAVILÁN: UN MÉDICO QUE SE NIEGA A DESAPRENDER SU OFICIO

La lectura del libro de Enrique, “Cuando ya no puedes más”,  me ha suscitado muchas dudas y ha removido todos mis esquemas. Inevitablemente, durante su lectura he viajado hacia mi pasado, en tanto que mi desempeño profesional como sociólogo se encuentra vinculado a la reforma sanitaria que generó la nueva atención primaria en los años ochenta. Mi tesis doctoral fue el resultado de distintas investigaciones sobre la misma. Desde entonces, he seguido con mucho interés sus distintas vicisitudes y etapas. He participado en diversas actividades promovidas por EASP, SEMFyC, PACAP, SIAP y otros agentes. Mi visión acerca de su desarrollo y presente, es muy diferente a las distintas versiones oficiales, e incluso con casi todas las heterodoxas que se producen en este campo.

En estos años he tenido la oportunidad de conocer personalmente a Enrique Gavilán. Siempre me he preguntado acerca de su decisión de abandonar su blog, en el que se manifestaba una inteligencia poco común. Este es un libro imprescindible, en tanto que alfabetiza discursivamente una crisis difusa que se encuentra presente entre distintos profesionales,  cercados por las maquinarias gerenciales instaladas sobre la misma, que ejecutan estrictamente los guiones específicos de la nueva gubernamentalidad neoliberal. De ahí resulta una reestructuración radical de toda la red asistencial, que modifica sustantivamente todos los supuestos y sentidos asociados a las reformas sanitarias que la implementaron. En el texto se sintetiza un sufrimiento compartido por otros profesionales.

La atención primaria, tras dos décadas de expansión, ha generado grupos profesionales que detentan unos intereses manifiestos. La última reforma neoliberal muda, que se viene ejecutando implacablemente desde los años de lo que se denominó como la crisis, afecta directamente a estos intereses, promoviendo un declive incuestionable de lo que fue considerado como la estrella de la reforma sanitaria de los noventa. Unos grupos de interés tan sólidos como los afectados, se encuentran en un estado de adocenamiento intelectivo acumulativo, de modo que no han sabido reaccionar ante las políticas públicas que ellos entienden como “recortes”, pero que desbordan manifiestamente este concepto. Estas reformas implican una reprofesionalización severa de los afectados.

Aquí estriba el valor del libro de Enrique, que trasciende a las respuestas que suscita, que se agotan en un clima de quejas y nostalgias ante la impetuosa secuencia de acontecimientos que amenazan a la atención primaria, entendida en los términos de su formulación original. Este es un testimonio en primera persona acerca de los efectos de las políticas sanitarias del nuevo estado post-bienestar, en sus distintas versiones, algunas de las cuales nos faltan por ver todavía. Estas penalizan a distintas poblaciones, entre ellas a las rurales. Desde el enclave de un pueblo, el libro desvela los mecanismos de la gradual retirada del estado, que imprime a los servicios permanentes que presta, una naturaleza inequívocamente asistencialista, que le asemeja a cualquier ONG. La elocuencia del texto es, en algunos episodios, estremecedora.

Por esta razón, mi lectura privilegia la indefensión política de los médicos ante el dispositivo sanitario que avanza sin obstáculos hacia una dualización estricta de la asistencia sanitaria. Los profesionales enclavados en las zonas que albergan a poblaciones en declive, son testigos y víctimas del proceso de descapitalización de la red asistencial. La estrategia oculta e invisibilizada de esta reforma, radica en proponer un modelo sofisticado de atención, para, inmediatamente después, reducir incrementalmente los recursos que lo hacen factible. Así, el profesional vive una situación de escisión radical entre la realidad vivida, que determina lo que es posible hacer en un contexto de carencias crecientes, y la realidad instituida en el modelo de organización oficial. Este shock, vivido persistentemente, termina por debilitar a los profesionales, que terminan por autoculpabilizarse y generar pautas de adaptación que implican un sometimiento acrítico a las conminaciones de la maquinaria gerencial. En el caso de la no aceptación de esta realidad, como es el caso que nos ocupa, conlleva altos costes personales que desencadenan una crisis de grandes proporciones.

En distintos pasajes del texto se explica profusamente este sometimiento, así como las ventajas derivadas del mismo. El retrato de los médicos consentidores, que vacían su trabajo para evadirse de los problemas reales, es significativo. En el caso de mantener los sentidos profesionales, como en el caso del autor, las defensas personales terminan por desplomarse, conformando una crisis profesional de gran dimensión, que es la antesala de la crisis personal, que con tanta lucidez desarrolla en el libro. El problema de Enrique, así como de otros muchos profesionales, es su negativa al mandato principal derivado de la gran reestructuración de la atención primaria en curso: este es el imperativo de desaprender, que se forja como un concepto esencial en este tiempo de mutación social en el tránsito hacia una sociedad neoliberal avanzada. Lo que se pide esencialmente es desaprender el oficio de médico. Si tuviera que subtitular el libro, diría que es la historia de un médico rural que se negó a desaprender su profesión.

La mayoría de profesionales críticos de atención primaria, se guían por esquemas mentales asociados al sistema público que forma parte del viejo estado de bienestar. Desde estas referencias, se entiende la cadena de decisiones políticas y gerenciales, como sucesivos errores, dotados de un  alto grado de irracionalidad e incoherencia. Pero, la línea seguida por los distintos gobiernos en la última década, presenta coherencias consistentes con la dirección de las transformaciones en curso. La atención sanitaria, es considerada principalmente, como integrante de un gran mercado expansivo. Este precepto se contrapone con la idea de universalidad, que se subordina a otras prioridades. Asimismo, abre la puerta a una asistencia rigurosamente dualizada, en la que se conforman gradualmente dos redes asistenciales radicalmente contrapuestas. Las poblaciones de baja renta y poder adquisitivo son penalizadas por unos servicios sanitarios inspirados en la idea del low cost.

El libro representa un testimonio vivo de una población en franco declive. En distintas ocasiones describe elocuentemente distintas situaciones que definen sus condiciones sociales y sus limitaciones. La relación existente entre los recursos asistenciales menguantes y la población que habita el espacio del declive, constituyen uno de los puntos fuertes del libro. Los retornados al pueblo tras su desdichada experiencia urbana, representan la vanguardia en la producción de un malestar generalizado, en tanto que regresan con su paquete de expectativas urbanas instalado en sus mentes. El retrato de esta población superflua para la producción y el consumo, ha suscitado mi atención. En especial, la naturaleza de sus demandas, que bajo la apariencia de la salud, esconden situaciones sociales determinadas por la recesión continuada.

En varias partes, comparece un asunto que no termina de tratar abiertamente. Se trata de los pacientes exigentes, aquellos que exhiben sus cartillas como argumento para imponer sus demandas. En algunos casos, se puede interpretar que están proyectando sobre el profesional las insuficiencias de todas las políticas públicas. Así, este contingente de usuarios carga de tensión a las consultas. En los últimos tiempos se producen comportamientos regidos por la desmesura, que generan una cadena de microconflictos que erosionan el funcionamiento de los encuentros entre los profesionales y los pacientes.

Estas tensiones subrepticias asociadas a las consultas, tienen sus raíces en los mismos macroprocesos sociales que conforman a los médicos como seres que viven un mundo escindido. Análogamente, los pacientes son reconfigurados por las grandes maquinarias mediáticas, expertas, principalmente psi, como seres sociales que habitan realidades muy lejanas a aquellas que ofrecen y  toman como referencia. Vivir en esta situación de escisión genera tensiones internas que se cronifican inevitablemente. Estas comparecen en todas las relaciones sociales, haciendo muy compleja la interacción. Se puede afirmar que manejarse en una consulta en un contexto así, implica tratar múltiples situaciones que conllevan un alto grado de dificultad. En la situación de una población rural en declive, el médico se encuentra en una situación propicia de convertirse en un chivo expiatorio.

La conclusión más contundente que se puede sacar del libro, es la dificultad extrema, por no decir imposibilidad, de desempeñar el rol profesional de un médico, tal y como se encuentra definido por las asociaciones científicas y profesionales. En esas condicione, ejercer como médico comporta una carga heroica que no puede ser mantenida ni generalizada. En congruencia con el argumento expuesto hasta aquí, tampoco se puede esperar que esta situación se modifique sustancialmente desde la “política chica”, que se practica en instituciones políticas que se subordinan a los grupos de interés que rigen el mundo. No cabe descartar algún cambio, pero no del signo del proceso.

Aquí radica el dilema que suscita el libro. Para los médicos rurales que, como Enrique, desobedecen el mandato del desaprendizaje integral, es preciso asumir un modelo asistencial a la baja, que acepte que su eficacia es inevitablemente baja. Pero, a pesar de los factores adversos, pienso que su presencia es imprescindible como contrapunto al complejo productor de la mala salud, que resulta de la adición de las malas condiciones económicas y sociales; la baja motivación; la mediatización nociva; la acción de las industrias farmacéuticas y de la alimentación, que colocan sus baratijas; y las administraciones evasoras. El cuadro de esta situación resulta manifiestamente adverso. Pero la retirada de este campo favorece al complejo de la mala salud si no encuentra resistencia alguna. En este contexto es preciso reconstituir un nuevo modelo asistencial, que puede obtener resultados muy importantes, escritos en minúsculas, pero que están dotados de un alto valor profesional. Estas actuaciones se encuentran vinculadas a modelos de atención primaria en medios sociales todavía más adversos que las poblaciones rurales descartadas que describe Enrique.

El libro descubre realidades que conforman lo que se ha denominado como “Cuarto Mundo”. En última instancia narra un viaje a este universo, contemplado desde la perspectiva del Primer Mundo. Los avatares de un modelo sofisticado de atención en este medio producen efectos letales en quienes quieran aplicarlo. El primero es la decepción, tras la que comparece una secuencia de situaciones de crisis que suceden en escalera. Hacer inteligible esta situación es el prerrequisito para resistir y mantener un horizonte de esperanza. En este sentido, “Cuando ya no puedes más” contribuye a ello. Gracias Enrique por abrir este melón.