ENRIQUE GAVILÁN: BAILANDO CON LOBOS

Conocí a Enrique Gavilán a través de su blog “El nido del Gavilán”, que formaba parte de un conjunto de iniciativas y discursos protagonizados por una nueva generación en atención primaria, que rompía con el acomodo de la generación fundacional y el conformismo de la gran mayoría de profesionales En 2011 coincidimos en unas jornadas organizadas por IFMSA Granada, Dueño de mi salud, en la que intervenía presentando una ponencia. Después nos hemos encontrado en alguna ocasión, tanto en Granada como en alguna edición de los SIAP.

Tras el impulso fundacional en los años ochenta, la atención primaria vivió su edad de oro. La multiplicación de los centros de salud, los profesionales y los discursos de las autoridades reconociendo su relevancia, conforman una burbuja de optimismo que refuerza las expectativas de los  profesionales de aproximarse a las definiciones asignadas en sus orígenes, que le atribuían un papel esencial en todo el dispositivo de atención sanitaria, corrigiendo el hospitalocentrismo propio de la época anterior. En este tiempo de esplendor, los modelos profesionales presentan manifiestas ambigüedades, que son percibidas como el coste inevitable de una transición hacia un futuro en el que el modelo alcanzaría su plenitud.

En tanto la AP vive su expansión, los sistemas sanitarios comienzan a ser reformados desde las coordenadas de la gran reestructuración global y neoliberal, que transforma radicalmente el estado del bienestar. El proceso de implantación de estas reformas cuestiona a la atención primaria refundada en los años ochenta sobre unos supuestos extraños a las significaciones que portan los reformadores, ubicándola de nuevo en un lugar subsidiario. Desde entonces se entiende como el pórtico de la gloria de los hospitales, ahora nutridos por los efectos de la transformación tecnológica, que los dota de medios diagnósticos y terapéuticos que los medios de comunicación magnifican en la perspectiva de un ilusorio fin de la enfermedad. Pero las tecnologías prodigiosas no alteran la ya vieja controversia de los años sesenta y setenta, que cuestionaba su capacidad de emanciparse de los determinantes sociales de la salud, lo cual disminuía rotundamente su eficacia.

En esta lenta secuencia de “regreso al presente” se inscribe Enrique Gavilán. Es una de las voces que comienzan a aparecer en un nuevo ámbito comunicativo que se asienta sobre nuevos canales, emitiendo señales de disconformidad con la deriva de la atención médica y los derroteros que experimentan los sistemas sanitarios. Los profesionales de esta generación cuestionan preceptos fundamentales, formulan dudas acerca del modelo, enuncian ideas alternativas, problematizan un número creciente de cuestiones cruciales y rescatan elementos de discursos críticos con el devenir de la medicina. Asimismo, se hace manifiesto el vínculo entre los mismos y la inteligencia médica crítica global, cuyos textos comparecen en las revistas médicas más prestigiosas. 

Las reflexiones de Enrique representan un valor sólido en el flujo de aportaciones de los distintos exponentes de esta generación crítica. Después del “Nido”, publica textos en distintos canales manteniendo su singularidad. En el blog de “No Gracias” aparecen varios textos suyos, algunos muy incisivos. Me gusta denominar a estos como “meditaciones”, en tanto que este rango se adquiere por contraste con la literatura médica basura, que es la extrapolación a este campo de ideas y métodos ensayados en la sociedad por los magos del coaching y otras formas emergentes de modelar a las personas según los imperativos del neoliberalismo imperante. Estos son conceptualmente livianos, apelando a la magia y la fantasía en contraposición a las ideas. 

He leído el último trabajo publicado por Enrique en la Revista Folia Humanística, nº 10, en noviembre de este año. Su título es “Apuntes del diario de un médico que soñaba con el modelo centrado en el paciente”. En este texto analiza el devenir de esta piadosa concepción de rescatar al objeto de la atención médica, que se supone que es un cuerpo acompañado por algo más, que se separa de este haciéndose difuso. Los reiterados esfuerzos por la humanización han tenido siempre la pretensión de trascender el cuerpo y acercarse a este ente, que se supone que se encuentra más allá, formando parte de una misteriosa unidad. El texto consigue traspasar la frontera de las imaginerías del centro, espacio fantasmático en el que se ahora se ubica al paciente, como con anterioridad se hizo con la atención primaria misma. 

Sin ánimo de hacer una reseña o una valoración de este texto, este manifiesta la solidez del autor. El artículo es un ejercicio de exploración e indagación, en el que no se registran pasivamente las ideas emanadas de las autoridades profesionales, que generan sucesivas modas que anulan a las anteriores, en el estilo de la institución central de la gestión.  El resultado es  su reducción a una nueva retórica, cuyos componentes fuertes se fundamentan más en las carencias del pasado de la asistencia, que de sus propios argumentos. En este texto, el modelo centrado en el paciente no es aceptado pasivamente, en el estilo de mucha de la literatura médica, sino sometido a un escrutinio intelectivo y contrastado con su propia experiencia. 

Pero la cuestión fundamental radica en que, en la época vigente, los discursos médicos son extensiones de los imperantes en el conjunto del sistema. La autonomía sectorial declina en los años ochenta tras la presentación de la calidad de la atención en el formato de Donabedian , que resulta de la importación al campo médico de las ideas hegemónicas en la industria y los servicios. Desde entonces se ha intensificado este vínculo. Desde esta perspectiva lo viví en la EASP durante largos años, en los que cada generación de gerentillos presentaba los distintos paquetes que llegaban del exterior: organización inteligente, gestión de las competencias, gestión por procesos y otras semejantes.

Así, el modelo centrado en el paciente es heredero de un vasto movimiento en todo el sistema productivo, que puede ser definido como la rehabilitación del consumidor. Este es definido con anterioridad como un ser pasivo, cuyo comportamiento resulta automáticamente de los atributos de su posición social. Se entiende que su pertenencia a un target constriñe severamente su individualidad. Esta idea se corresponde con un sistema que fabrica productos homologados en grandes series. 

La mutación tecnológica que comienza en los ochenta modifica drásticamente esta situación. Los productos se multiplican en una nueva era dominada por la gama, que implica heterogeneidad. En coherencia con esta situación, el consumidor es liberado de su condición de “efecto estructural” y dotado de atributos singulares. Se impone la idea de reforzar la relación con el comprador como la forma óptima de influir en sus decisiones de compra en el gran bazar cambiante de productos y servicios. Sobre esta idea se reconstituyen los saberes del marketing, la publicidad y las relaciones públicas, que trascienden sus fronteras sectoriales para instalarse en todas las esferas.

Esta revolución conceptual termina compareciendo en el campo de la salud, alcanzando a los atribulados profesionales y pacientes, ahora transformados en clientes dotados de capacidad de decidir. Los discursos y los métodos del marketing aterrizan en el sistema sanitario. Pero, en general, lo hacen sin paracaídas, de modo que producen impactos negativos en los imaginarios profesionales. Recuerdo una discusión fuerte en un congreso de los servicios de atención al paciente de los hospitales. Interveníamos como ponentes mi amigo Joan Carles March y yo. Joan defendió una fórmula que se condensaba en el lema de “hay que enamorar al paciente”. Mi respuesta fue muy crítica e impetuosa, en tanto que consideraba que ese discurso omite las especificidades de la atención sanitaria. No es lo mismo un paciente que un comprador Mac-Apple. Desde entonces los excesos retóricos en el campo sanitario son acumulativos, alcanzando los límites de lo imposible.

Pero lo más relevante es que he percibido que en este texto subyace una forma distinta de consideración de los pacientes. No loe elogia ni oculta la dificultad de la relación. No es la perspectiva profesional centrada en la patología, ni la comercial fundada en la satisfacción del cliente, ni la propia del jurista, fundamentada en los derechos. Es otra cosa difícil de definir. Se trata de una apertura a su propia experiencia profesional, que le confiere una situación privilegiada para interpretar el mundo de los extraños con los que se encuentra en la consulta y en sus domicilios. Su condición de practicante de la medicina en un medio rural y enclavado en el lejano oeste peninsular, le libera de la presión de la asistencia basada en la concentración de los profesionales y los pacientes. Su locus profesional se encuentra distanciado de la sobrecarga de señales y ruidos derivados del exceso. Allí las señales le llegan más débiles, de modo que hace posible que pueda recomponerse, pensar y experimentar. 

Por esta razón ha venido a mi cabeza la excelente película de Kevin Costner de “Bailando con Lobos”. En esta, el teniente John Dumbar es desplazado a un puesto de observación lejano a las unidades de su propio ejército. Allí, en soledad y acompañado por la naturaleza termina por encontrarse con los sioux, estableciendo una relación en la que va comprendiendo su cultura, revisando sus propias ideas rectoras. El final es una fusión e identificación con los indios. Se trata de una hermosa historia de otro tiempo y también en el oeste. Lo más importante es la secuencia de encuentros entre extraños que van resolviendo problemas de comprensión. Así, un soldado destinado a imponerles un modelo de comportamiento se transforma en uno de ellos.

Sin ánimo de llevar a extremos esta analogía, los pacientes de Enrique reciben un suplemento en la atención recibida, adquiriendo la condición de enfermos no reductibles a espectros informatizados, tales como aquellos que pueblan los entornos urbanos saturados. Lo imagino como el teniente Dumbar en sus primeros encuentros, en los que se piensa minuciosamente lo que aparece de nuevo  en la relación. Así se conforma la única ventaja que pueden tener las personas que viven en los entornos rurales. La última versión de Bailando con Lobos en Extremadura.