CRISIS, DERECHO A LA SALUD Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA

En el 2013 fui invitado a las jornadas de OSALDE en Bilbao. Era un tiempo en el que se hacían visibles los efectos demoledores de lo que se llamaba crisis, que se complementaban con las políticas sanitarias privatizadoras del gobierno del pepé, entonces con mayoría absoluta. Presenté un trabajo con el título de esta entrada que, aunque OSALDE lo ha publicado, lo presento aquí por considerar que su valor permanece inalterado, aún a pesar del cambio de escenario político.

El concepto de participación predominante en el sistema sanitario desde el origen de la reforma permanece inalterado. Se entiende que esta se produce en el nivel local, de lo que se deriva una línea marcadamente micro. La cuestión macro, es decir, lo que se corresponde con el estado y las políticas públicas sanitarias, permanece ausente, en tanto que el objetivo es conseguir un conjunto de experiencias locales de participación. El vacío de los discursos participativos en este nivel es manifiesto.

Pero el escenario sociohistórico se ha modificado sustancialmente, de modo que se han invertido las escalas. Las políticas sanitarias se plantean en el ámbito global, que extiende sucesivamente sus líneas de actuación a lo regional (Europa), estatal y autonómico. En estos niveles globales no existe ninguna agencia de cambio que se oponga al vigoroso impulso neoliberal. La dispersión y atomización en el campo de la participación adquiere niveles máximos.

Una de las cuestiones teóricas esenciales en la participación en salud es determinar quién participa y en qué se participa. La configuración de esta en España, como un sumatorio de experiencias locales, genera un vacío en los niveles de las políticas sanitarias, que son ejercidas en régimen de monopolio por las fuerzas globales, que se sustentan en un neoliberalismo radical que ya ha transformado radicalmente las organizaciones sanitarias. La debilitación de las instancias profesionales corporativas y los sindicatos, la precarización intensiva y las definiciones del output sanitario, apenas encuentran oposición.

Mi línea en estos años fue la de suscitar esta cuestión en todas mis intervenciones públicas. Este texto es especial, porque se presenta, en síntesis, el núcleo de la argumentación de fondo. A día de hoy, sigue sin suscitarse una reflexión y discusión acerca de la cuestión de las políticas sanitarias, y la participación se sigue suscitando en el nivel local y como un apéndice de lo sanitario. Sin embargo, las organizaciones sanitarias han cambiado radicalmente, de modo que la misma atención primaria se encuentra cercada y desplazada. Las resistencias que suscita, con huelgas de MIR, convocatoria de huelga en Andalucía y otras, se plantean en ausencia de una coordinación global.

Por estas razones, ante la ausencia de oposición alguna en los niveles macro de la política y los medios de comunicación, he rescatado este texto, con la esperanza de que pueda estimular alguna reflexión.

                                    XXX JORNADAS DE OSALDE
                             CRISIS, DERECHO A LA SALUD Y
                                   PARTICIPACIÓN CIUDADANA.
                                         Bilbao, 9 de mayo de 2013
                             Juan Irigoyen. Universidad de Granada.

En los últimos años se vienen produciendo un conjunto de recortes y
restricciones en la atención sanitaria, que se derivan de unas políticas
sanitarias que tienen sus orígenes en los años noventa. En los dos últimos
años se intensifican produciendo un punto de ruptura con el modelo
sanitario prevalente desde los años ochenta. Estas políticas públicas
generan un estado de confusión considerable, en tanto que una parte de sus
supuestos y finalidades permanecen ocultas.

Estas actuaciones se justifican por lo que se define como “crisis”. Pero,
más allá de la crisis económica, el proceso de privatizaciones crecientes
que acompaña a las políticas sanitarias se inscribe en un movimiento más
amplio. Lo que ocurre en el sector salud, es, la manifestación en este
campo, de una gran reestructuración global que comienza en los años
ochenta. Esta se orienta a la consecución de una sociedad neoliberal
avanzada, donde la centralidad del mercado en el orden social constituye su
elemento más significativo.

La reestructuración implica la redefinición de todos los componentes de la
sociedad. En particular, el estado keynesiano de bienestar, es reformulado
drásticamente. Sólo en el contexto de esta reestructuración neoliberal, se
pueden comprender los sucesivos acontecimientos que se producen en las
escalas sectoriales sanitarias o nacionales. Se trata de movimientos en el
tablero global, donde se está produciendo esta transformación. La crisis es
sólo una oportunidad para intensificar el acoso y derribo del viejo orden
social, en donde el estado desempeña un papel esencial.

En el transfondo de este proceso histórico se constata la emergencia de un
nuevo sistema-mundo, que protagoniza un nuevo poder global inédito, que
trasciende a los estados para configurarse en redes corporativas
desterritorializadas. Las corporaciones que lo conforman, construyen una
red heterogénea sobre la que se asienta su preponderancia sobre los estados
y su hegemonía en la definición de las políticas públicas y sanitarias.

Esta red de poder se asienta sobre el dominio de las organizaciones
globales y regionales del “gobierno-mundo”, como el Banco Mundial yotras,
entre las que la OMS desempeña un papel relevante. Pero, junto a
estas organizaciones globales, aparecen conjuntos de organizaciones
diversas y focalizadas en torno a la producción del conocimiento funcional
necesario para el conjunto del proyecto global. Así, una nube de
fundaciones, think tanks, organismos vinculados a empresas, foros
profesionales, universidades privadas, agencias especializadas, ongs,
organismos sectoriales y grupos mediáticos, conforman un espacio que
define qué es lo necesario, lo viable y lo científico. Sus propuestas se
producen en el interior del campo cognitivo que ellas mismas han
configurado. Esta red se encuentra fuera de cualquier control, ejerciendo
una presión constante a los decisores estatales. Es el soporte de lo que ha
sido denominado como el pensamiento único.

Las reformas que revisan sustancialmente el sistema público de salud, son
decididas en el interior de esta red global, que define las mismas desde
unas premisas y una racionalidad congruente con los intereses sociales
fuertes de las corporaciones y grupos financieros que detentan el
protagonismo en las economías y las instituciones globales. Así, es
crecientemente visible el papel relevante de las instituciones regionales
europeas, cuyo papel de dirección, vigilancia y coerción sobre las políticas
públicas de los estados es cada vez más manifiesto.

La concurrencia de todos los factores que se han puesto en evidencia, tiene
como consecuencia la constitución de un formidable grupo de presión, que
se hace presente en todos los procesos de elaboración de las políticas
públicas y sanitarias estatales, que ha sido conceptualizado por algunos
relevantes analistas como una verdadera “metamorfosis de gobierno”. El
rasgo más importante de la misma estriba en que se definen las líneas de
las reformas como una cuestión técnica, experta y despolitizada. De este
modo se excluye cualquier deliberación pública o proceso de participación
política y social. Así, las posibles alternativas son expulsadas del campo de
lo posible, definido cognitivamente por el conglomerado de instituciones
que sirve al nuevo poder global.

La reestructuración neoliberal genera una nueva globalidad, en donde cada
área sectorial define su valor en función de su aportación al conjunto. En el
caso del sector salud, se reformula su significado sobre el precepto de ser
entendida como un producto-servicio. Así se configura un mercado de gran
potencialidad de crecimiento productor de un valor económico
considerable. Este es el fundamento de las reformas de los servicios de
salud imperantes en la era fordista-keynesiana.

La reestructuración neoliberal produce impactos sobre la estructura social,
generando procesos de reclasamiento y desclasamiento de gran
complejidad. Los sectores perdedores de la misma, procedentes de la clase
trabajadora industrial, ahora en descomposición, son penalizados por una
atención sanitaria entendida como un bien de consumo. Este es el
verdadero sentido de las actuales reformas sanitarias. La esencia de éstas se
condensa en la proposición: en estructuras sociales duales, atención
sanitaria dual. Esto implica la configuración de un sistema de salud
definido por mínimos asistenciales, destinado a los sectores de la industria
y servicios con bajos salarios, a los trabajadores precarizados, a los
empleados informales, a los desempleados y otros sectores sociales que
conforman el envés de la abundancia.

La puesta en marcha de las reformas, ha producido resistencias sociales y
profesionales de cierta envergadura. Una secuencia de conflictos de distinta
naturaleza e intensidad han creado un espacio de disenso con respecto a las
propuestas. En el caso de Madrid, las resistencias de la “marea blanca” han
alcanzado un nivel de conflicto considerable, tanto en su continuidad como
su intensidad. Por el contrario, en las instituciones políticas, el
disentimiento con respecto a las reformas, se produce en términos
convencionales y rutinarios, carentes de intensidades proporcionales a los
significados y consecuencias de estas.

Pero, en este contexto, ninguna resistencia sectorial podrá detener la
secuencia de las reformas. La cuestión fundamental estriba en articular un
movimiento sociopolítico capaz de contrarrestar a las instituciones políticas
subalternas de los poderes globales. Cualquier conflicto sectorial tiene un
techo definido. La convergencia y concertación entre todos los
movimientos de resistencia a las reformas es un factor fundamental. Esta
coordinación tiene que trascender las cúpulas de las organizaciones
sindicales y políticas jerarquizadas, ahora en declive en el nuevo escenario
socio-histórico.

La temporalidad del conflicto de la resistencia a las reformas adquiere una
centralidad incuestionable. El tiempo de oponerse es ahora. Si la escalada
de reformas se consolida, la situación será muy adversa en el futuro. El
neoliberalismo no actúa sólo en el plano político-institucional legislativo.
Su proyecto viene acompañado por un conjunto de nuevas instituciones,
nacidas de la empresa postfordista, destinadas a crear órdenes
organizacionales que debiliten los lazos nacidos de los intereses
compartidos por los trabajadores y profesionales. Estas son las
instituciones moleculares organizadas en torno a la gestión, que no es sólo
una nuevo tipo de dirección, sino que, además, es portadora de un conjunto
de tecnologías de poder individualizadoras.

La oposición a la reforma tiene que ser necesariamente creativa. Se trata de
impulsar un conflicto radicalmente nuevo. Por esta razón debe inspirarse en
aquellos conflictos que en los últimos años han creado nuevos sentidos,
repertorios de acción e imaginarios. Uno de ellos es el 15 M. Frente a un
poder global que detenta la hegemonía cognitiva y comunicativa, es preciso
contrarrestarlo mediante el modelo de un contrapoder. Los conceptos
enunciados por Holloway parecen tener validez general en esta época. No
se trata de concentrar todas las fuerzas en una batalla legislativa, sino de
crear espacios donde podamos construir y compartir pequeñas experiencias
alternativas a ese poder global. Porque la potencialidad de los perdedores
en la reestructuración neoliberal no puede encerrarse en un medio
institucional subalterno. Necesariamente la desborda. Es imprescindible
liberarla en otro espacio, como ocurrió con las plazas en el 15 M.

La desobediencia activa a ese poder es una cuestión fundamental. En este
conflicto ya han aparecido formas de desobediencia de profesionales en el
caso de la atención a inmigrantes. Sólo así es posible trascender la
movilización convencional, proyectada a la obtención de resultados
electorales. Cualquier parlamento desafecto a la autoridad global es
requerido a doblegarse. Si desobedece al poder global se genera un
conflicto que sólo puede afrontar sobre sectores sociales constituidos como
contrapoderes vivos.

Pero el aspecto decisivo de las resistencias a las reformas neoliberales
radica en crear conocimiento, trascendiendo el marco cognitivo creado por
la red global. Este es un aspecto ofensivo esencial. Es necesario imaginar
qué es la salud en una sociedad equitativa y convivencial, así como los
rasgos de la asistencia sanitaria en la misma. Lo mínimo que se puede decir
ahora, es que la salud, en un futuro no neoliberal, será más un derecho que
un producto-servicio, dotado de un valor económico de mercado.

La idea de fondo que trato de suscitar en este texto es la crítica a muchas
personas que, sustentadas en un pragmatismo sin horizontes, no
comprenden la naturaleza del nuevo capitalismo global, que es muy
diferente al capitalismo fordista-keynesiano. El problema estriba que desde
el momento actual no hay vuelta atrás posible, porque en este tiempo se
están produciendo puntos de ruptura. Sólo se puede mirar a otro futuro y
proponer algo diferente al neoliberalismo. Esto es lo más pragmático
posible en estas condiciones socio-históricas.