ATENCIÓN PRIMARIA: LO QUE EL OJO NO VE

La Atención Primaria, tras de su rehabilitación en los años setenta y la esperanzadora reforma sanitaria en España en los años ochenta, se encuentra en una encrucijada crucial. El problema de fondo es que su proyecto –aún cargado de ambigüedades- no encaja con la deriva de los sistemas sanitarios en el curso de la gran reestructuración neoliberal, orientados a la construcción de una demanda sanitaria colosal, que pueda responder a la multiplicación de la oferta industrializada. La salud es el incentivo de la nueva quimera del oro de tan productivo sector. El programa oculto que inspira las políticas sanitarias se encuentra manifiestamente disociado del el espíritu de la atención primaria en cualesquiera de las versiones anteriores.

El dispositivo industrial médico-farmacéutico irrumpe en la infosfera mediante la proliferación de comunicaciones de distintas clases, spots publicitarios creativos, enunciados “científicos”, declaraciones de diversas autoridades, presentación de investigaciones milagrosas, exhibición de casos portentosos, multiplicación de discursos expertos, comparecencia de pacientes agraciados, multiplicación de comunicadores dotados de capacidades fantásticas y despliegue de menús de problemas y soluciones. Así se construye un relato ubicuo que se disemina por todos los espacios sociales, en las que los pacientes, o los candidatos a pacientes, que ahora suponen la casi totalidad de la población en las sociedades opulentas, son atrapados por las presentaciones especializadas, que adquieren una naturaleza mágica.

La infosfera que acompaña a la expansión industrial sanitaria presenta un relato en el que otorga atributos míticos a las nuevas tecnologías; se nuclea en torno a un optimismo delirante; toma de prestado el pensamiento positivo de las psicologías de última generación; minimiza los importantísimos problemas de salud de las poblaciones opulentas y de las poblaciones en desventaja social. El torrente de imágenes que refuerza los discursos del fin de la historia, que en este caso representa el fin de la enfermedad, presenta en primer plano los artefactos –los quirófanos, los vehículos medicalizados, los helicópteros, las salas de máquinas de diagnóstico o los laboratorios-. Los profesionales de este dispositivo técnico comparecen uniformados rigurosamente, sobrecargados de señales visuales, dotados con el rango solemne que tales prodigios maquínicos requieren. Me gusta llamarles “los enmascarados”, puesto que están dotados de mascarillas, antifaces, gorros herméticos y otras prendas que encubren sus cuerpos y les confieren una imagen misteriosa, que representa la penúltima versión de los viejos hechiceros.

En esta situación se invierten los sentidos de la institución médica. Los enmascarados son operadores de sistemas de máquinas que actúan sobre los cuerpos de los pacientes. En el relato de la bioindustria se atribuye a éste dispositivo la condición de grande o grandioso. Se representa la grandeza de la ciencia y la tecnología. En el orden semiótico de la institución, los profesionales ubicados en el cara a cara de las consultas, resultan devaluados, en tanto que sus saberes e indagaciones  son sustituidas por las máquinas. La condición de un profesional es la de un recopilador de datos en un sistema que tiene la pretensión de que las decisiones clínicas se encuentren rigurosamente mecanizadas. Asimismo, el tiempo de este sistema tecnologizado es el inmediato, aquél determinado por la automatización de los procesos y la capacidad resolutiva del arsenal terapéutico.

En este orden organizacional, la atención primaria es rebajada por una manifiesta destitución. Esta descansa sobre la acción “cara a cara” de los médicos y las enfermeras con los pacientes. Aún más. Estas interacciones se pueden producir en los escenarios habituales de la vida, principalmente en los domicilios pero también en encuentros en otros ámbitos. La grandeza de la atención primaria descansa sobre la construcción de una relación profesional-paciente que permite contextualizar los problemas de salud que aparezcan y resolver no pocos de ellos. No puedo evitar recordar al doctor de las películas del cine clásico, que comparece en el escenario en que se ha producido el problema, acompañado de su maletín, que ahora un comercial denominaría multiusos.

Este doctor se enfrentaba en muchas ocasiones a problemas en los que podía hacer poco o nada. Su solidez radicaba justamente en eso, en asumir sus limitaciones, desplegando un abanico de finalidades que acompañaban a la de curar cuando esta no era posible. Asimismo, el tiempo de la atención primaria es ineludiblemente largo. Este se descompone en ciclos que pueden modelar una relación sostenida en el tiempo. La potencialidad de la atención primaria es enorme. Esta significa instalar en un espacio social una red profesional que sostiene un sistema de relaciones profesionales con los pacientes. 

Los encuentros renovados entre profesionales y pacientes que sustentan la atención primaria se adscriben ineludiblemente en una temporalidad larga. Esta es compartida por otros campos como la educación o los cuidados. En estos el producto se encuentra vinculado al verbo forjar. Todo se inscribe en un proceso de tránsito, siempre abierto a una nueva situación que pueda mejorar o empeorar la situación. Aquí radica lo específico de la atención primaria, tan importante como parca en sus formas.

Las circunstancias históricas en las que ha tenido lugar la reforma de la atención primaria han determinado su configuración bajo el modelo de la medicina especializada y los hospitales, que exportan su modelo a un medio tan diferente. El alma del hospital habita en los centros de salud, que se encierran en sí mismos adquiriendo un modelo institucional extraño a su naturaleza. En este blog escribí un texto que lo argumentaba “Los fuertes”. En este modelo hegemónico hospitalario, la atención primaria disminuye su potencialidad y se subordina al guion institucional hospitalario de tratamiento de enfermos agudos. Así sanciona su subalternidad en el sistema de salud.

El cambio que he reseñado en el comienzo de este texto, el de la gran expansión industrial, representa un relato en el que las soluciones adquieren su máxima identidad. Los pilotos de este sistema de máquinas integradas generan la ilusión de la eficacia total de los procesos que tratan en su sistema de rotación de pacientes. Pero es en la atención primaria donde se hacen visibles los problemas que no tienen solución en los términos de la clínica delirantemente optimista. La esencia, y la grandeza de la atención primaria, radica en tratar problemas que no siempre tienen una solución clínica.

De este modo se produce una inversión de las significaciones. Para el dispositivo industrial, sumido en la era vigente de la videoesfera, lo grande es la curación, real o aparente, y trata visualmente en los media sus éxitos. Los fracasos son desplazados a la atención primaria. En este orden simbólico, esta se encuentra desplazada hacia la nada. Una de las razones de peso es que no puede producir imágenes de la misma fuerza de las del dispositivo especializado enmascarado. ¿cómo sintetizar las realidades que se desarrollan en tiempo lento? No, la atención primaria, así como la educación o los cuidados a discapacitados y otros grandes campos, se encuentran en desventaja catódica respecto a las de tiempo rápido. Cuando la atención a la salud se imagina en una red multimedia gigante, la visión de la atención primaria -sus resultados y su valor- resultan inevitablemente devaluados y penalizados. Así, esta es afectada por una desimbolización.

La infosfera-videoesfera vigente, alberga comunicaciones que representan impactos visuales diseñados por los operadores de los sistemas industriales devenidos en productores de imaginario. Pero el código genético de la atención primaria remite a los años setenta, en la que se forjan un conjunto de aspiraciones frente a lo grande-industrial, que articulan discursos que en distintos campos tratan de recuperar el valor de las personas en un mundo en el que predomine lo “pequeño”. El libro de culto de esta época de “Lo pequeño es hermoso” de Schumacher, sintetiza esta emergencia.

Es difícil representar en imágenes la grandeza de los dispositivos y actividades que trabajan en tiempo lento, como el que nos ocupa. La talentosa película de Isabel Coixet “La vida secreta de las palabras” hace visible la potencialidad de una relación profesional en la que la tecnología se encuentra relegada. También “Mar adentro” de Amenábar presenta un drama intenso en el que lo tecnológico y profesional es subalterno. En el año 87, al comienzo de la reforma, trabajando en Santander en un equipo técnico de apoyo a la atención primaria, presenté un proyecto para compensar la mudez simbólica de los entonces nuevos centros de salud. La dirección lo acogió favorablemente y lo denominó “Operación Jericó”, por aquello de derribar murallas. Pero los profesionales lo rechazaron, en tanto que lo percibían como algo ajeno a su realidad y competencia. Una de sus partes era la creación de un programa de tele que presentara las conversaciones de los profanos.

A día de hoy, las informaciones sanitarias se encuentran al servicio del imaginario del crecimiento industrial sanitario. Se trata de comunicaciones en formatos de spot publicitario cuya pretensión es impactar, sorprender, emocionar y seducir a los esperanzados receptores. El código remite a la grandeza de la tecnología y sus operadores. La atención primaria se encuentra excluida de facto en este orden simbólico. La pregunta que me hago es si es posible evitar su muerte simbólica, que se constituye en un factor determinante para subordinarla en los presupuestos, la división de trabajo y las políticas públicas. Cómo comunicar lo grande-lento-pequeño en una infosfera desbocada y controlada por los proyectos de crecimiento industrial, este es el problema de fondo.

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