SISTEMA SANITARIO: UN POCO DE HISTORIA

En 1999 me pidieron un texto de valoración de la evolución del sistema sanitario público en Andalucía, para el "Informe Social de Andalucía (1978-98)".  Este estudio fue realizado por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados (IESA), bajo la dirección de Eduardo Moyano y Manuel Pérez Yruela. A pesar de mi precaución ante todas las instituciones y saberes que hagan suyos los contenidos asociados a la palabra "avanzado", acepté. Este textillo representa mucho para mí, puesto que, después de mi tesis, en la que distinguía entre dos reformas sanitarias simultáneas y contrapuestas, la salubrista y la gerencialista, en este artículo se manifiesta mi evolución personal. En este tiempo la reforma salubrista ha desaparecido y la gerencialista es redefinida y conceptualizada con respecto a sus vínculos con otras reformas del estado y de los sistemas sanitarios, que aparecen mucho más nítidamente que en el Informe Abril del 91, fecha en la que comienza su proceso de implementación. 

Este texto puede ser leído como un epílogo de mi tesis. En estos años reflejaba con precisión mi posición. En mis clases en la EASP utilizaba estas referencias y argumentos. Con posterioridad, he comprendido la relación entre el gerencialismo y el proyecto neoliberal en acción, así como la novísima institución gestión como herramienta de la nueva gubernamentalidad neoliberal. En este tiempo tuve que asumir los costes de defender en solitario, y en un medio anestesiado intelectualmente, la significación suprasanitaria de la reforma entonces en curso, que era presentada como natural y la única posible. 

Las nuevas reformas sanitarias de esta época se camuflan tratando de hacerse opacas. Su éxito es incuestionable. A día de hoy, dieciocho años después, es frecuente escuchar las lamentaciones procedentes de sus víctimas. La atención primaria es la más importante, pero también afecta a distintas áreas de la asistencia sanitaria. Me impresiona la candidez asociada a los enfoques reduccionistas de muchos profesionales desmoralizados, que entienden el problema en términos de "recortes" de la atención sanitaria. Pero las políticas sanitarias presentan una congruencia precisa con su nueva definición como una parte fundamental de la economía global y el crecimiento.  Desde esta perspectiva se hacen inteligibles las decisiones de las autoridades, referenciadas en un proyecto suprasanitario, en el que la salud es un yacimiento colosal para un mercado próspero. 

Así, este texto pretende contribuir a una historia del sistema sanitario que se inscriba en la historia del presente, en lo que antaño fue sectorial, pero que ahora es global. Por eso he decidido rescatarlo en la convicción de que aporta una perspectiva clarificadora de las problemáticas y dilemas del presente. Lo que empezó con introducción de pequeñas dosis de mercado y desagregación de los proveedores, ha mutado en la dirección de constituirse en un conjunto de empresas y empresillas cada vez más autónomas. En la lógica que inspira este proceso es lógico que los pequeños proveedores, los centros de salud, sean penalizados severamente. Los riesgos que conlleva este proceso de desagregación apuntados en el texto  han sido consumados en las comunidades de Madrid, Cataluña, Valencia, Murcia, andalucía y otras. En este sentido lo entiendo como premonitorio. El híbrido entre lo privado y lo público ha devenido en un ente monstruoso incontrolable. 

Quizás esta sea la causa por la que no volvieron a llamarme más a participar en estos libros-museo, a la que tan aficionada es la sociología que no tiene la pretensión de desvelar la realidad social. Pero en estos días la sanidad sigue siendo entendida a partir de un conjunto de cifras que se renuevan ofreciendo a los estadísticos la oportunidad de practicar como registradores de guarismos.

PRESEN TE Y FUTURO DEL SISTEMA SANITARIO EN ANDALUCÍA

Juan Irigoyen

Universidad de Granada

El sistema sanitario en Andalucía comparte los problemas comunes a todos los sistemas sanitarios en la épo­ca actual. Se encuentran inmersos en una crisis de legitimidad y de costes que determina la necesidad de su re­forma para adecuarlos a la nueva si­tuación. Tienen que responder imperativamente a los renovados re­tos de incrementar su legitimidad, de mejorar sus resultados y de ser via­bles financieramente. La dificultad de esta reforma es patente. No existen modelos bien definidos ni estrategias de cambio claramente formuladas. La necesidad inmediata de realizar cam­bios se contrapone con su escasa via­bilidad debido a los altos costes de los intereses que amenazan. La explosión de la retórica de las propuestas de cam­bio contrasta con las inercias del pre­sente. El cambio en los sistemas sani­tarios siempre ha generado expectati­vas desmesuradas respecto a sus re­sultados y la esperanza de incremen­tar los recursos. Ahora se trata de cam­biar el sistema sin incrementar los re­cursos. Se trata de realizar un nuevo tipo de reformas discretas, que se implementan sin crear alarma. Este cambio se realiza en la actualidad en distintos países y regiones según fac­tores internos y externos específicos.

El sistema sanitario en Andalucía muestra una paradoja que refleja el cambio sociocultural acelerado propio de la era de la globalización. Así, un conjunto de dispositivos asistenciales que en el comienzo de los años ochenta son percibidos como realizadores de una función social relevante y como un factor clave de la economía regio­nal, en tanto que genera empleo de calidad y produce actividades de im­portante significación económica, tan sólo veinte años después, se en­tienden de forma sustancialmente diferente. En el mundo de los exper­tos, de los gestores y de la tecnoestructura, ahora se dibuja una imagen asociada al estancamiento, a la rigi­dez, a la escasa eficacia, al alto cos­te económico y a un modelo organi­zativo obsoleto que dificulta incluso su propia transformación.

Este cambio de percepción y valo­ración del sistema sanitario es la ex­presión de una mutación radical en el entorno social en el que se inscribe. Ahora está emergiendo un sistema pro­ductivo nuevo, dotado de un gran di­namismo económico, pero también potencialmente excluyente, impulsan­do tendencias a la dualización social. Los cambios que se producen en la estructura social desencadenan cam­bios en el conocimiento. Los para­digmas respecto al sector público se modifican significativamente. Un para­digma implica un marco de referencia y un conjunto de valores y premisas que modelan la mirada sobre la reali­dad. El cambio paradigmático respec­to al sistema sanitario genera una in­comunicación de gran alcance entre las élites gerenciales que lo comparten y los profesionales y la población. La emergente racionalidad económica de la que se derivan las reformas actua­les de los Estados del Bienestar pro­duce una brecha comunicativa con los afectados que carece de precedentes. Este es uno de los problemas centra­les de la época actual.

En Andalucía es más difícil todavía explicar la crisis del sistema sanitario y su necesidad de reforma imperativa. Desde un punto de vista histórico, éste ha desempeñado un papel fundamen­tal en el desarrollo social, la verte-bración y la cohesión de la sociedad, prestando un servicio de gran signifi­cación a los andaluces, y en particular, a los sectores sociales más desfavo­recidos. La nueva racionalidad econó­mica que inspira las reformas actuales se contrapone con la memoria históri­ca de la población. La expansión del sistema sanitario tiene lugar en el pa­sado inmediato y se encuentra activo en la conciencia colectiva. Parece difí­cil explicar cualquier política pública que pueda ser interpretada en térmi­nos de restricción del mismo.

LA REFORMULACIÓN DEL ESTADO DE BIENESTAR

En los últimos años se impone un consenso generalizado acerca de la reformulación de los Estados de Bien­estar. Si se quiere conservar un sector público relevante es preciso efectuar cambios sustanciales en su concepción y diseño. Se evidencian los límites de un modelo burocrático, centralizado y orientado a garantizar su propio fun­cionamiento antes que a la obten­ción de resultados. El incremento de la eficacia y la eficiencia, el aumento de la transparencia, la responsabilidad social en la gestión pública y la mejora de la calidad de los servicios públicos, se sitúan en primer plano. Es preciso responder a la crisis presupuestaria que implica el incremento del gasto público, a la crisis de competitividad derivada de los altos costes de la pro­tección, y a la grave crisis de legitimi­dad que hace crecer la desafección de las clases altas y medias, poniendo de manifiesto el debilitamiento progresi­vo de los sectores sociales que tradi­cionalmente han constituido la base de apoyo a las políticas públicas redistributivas. Está claro que no es posible continuar del mismo modo. Los cambios son inevitables. Las políti­cas públicas y las sanitarias en par­ticular, así como las organizaciones que las ejecutan, tienen que renovar­se en profundidad.

Las críticas que suscitan los servicios públicos de salud adquieren una­nimidad en los sectores de expertos y tecnoestructura. El elevado volumen de servicios sanitarios producidos y el sometimiento al Derecho Administra­tivo, limitan severamente la gestión sa­nitaria. Tanto el INSALUD como los Servicios Regionales de Salud funcio­nan como organismos autónomos ad­ministrativos. Esto conlleva la inexis­tencia de competencia, la conversión del empleo público en poco sensible a las cambiantes necesidades sociales, la desincentivación de la eficiencia, el fo­mento de actividades de búsqueda de rentas, la creación de burocracia y re­ducción de la flexibilidad de las políti­cas a través de rigideces normativas. Se considera que la ausencia de incen­tivos adormece a las organizaciones; que el énfasis en la legalidad niega la preocupación por la eficiencia; que la ausencia de discrecionalidad impide la gestión y que el interés público se ter­mina convirtiendo en interés particu­lar. La alternativa a esta situación im­plica inevitablemente la administración de una dosis de mercado.

También existe un amplio consen­so acerca de los principios que deben inspirar las nuevas políticas públicas. En el caso de los sistemas sanitarios, el aumento de la eficiencia conlleva una racionalización en la gestión de recur­sos y actividades. El imperativo de es­tablecer marcos de planificación y con­trol de gestión que determinen y cuan­tifiquen los objetivos, los costes, las responsabilidades en su ejecución, su evaluación, así como la implemen­tación de un sistema de incentivos y penalizaciones en función de su cum­plimiento, se sitúa en primer plano. La descentralización de la toma de deci­siones, una nueva política de recursos humanos que flexibilice las regulacio­nes y las condiciones de empleo de los funcionarios y estatutarios, la estimulación de la competencia para aumen­tar la calidad y reducir costes, y el in­cremento de la receptividad respecto a las demandas de los usuarios, com­pletan el catálogo de elementos que configuran una alternativa al modelo operante en la actualidad.

  La alternativa a los sistemas sani­tarios actuales consiste en proponer el tránsito de modelos organizativos jerárquicamente integrados de finan­ciación y provisión de servicios, a un modelo de relaciones contractuales entre estructuras desagregadas. Se tra­ta de integrar dos grandes líneas de ac­tuación: de un lado, reducir el grado en que las normas procedimentales li­mitan la discrecionalidad de la actua­ción, y de otro, atenuar la separación entre el sector público y el privado. Así, se confiere mayor poder a los gesto­res, que pueden controlar los resulta­dos mediante la determinación de estándares de actividades en estructu­ras desagregadas que compiten entre sí y en las que se impone el estilo de gestión del sector privado. Se desa­rrolla así una secuencia incentivación-desagregación-competencia, que cam­bia la naturaleza del sistema. Esto per­mite diseñar procesos presupuestarios y de personal según las prácticas imperantes en el sector privado. En este modelo, la organización es una red de contratos en los que se especifican los objetivos, las líneas de responsa­bilidad y la rendición de cuentas.

El modelo de reforma de los servi­cios de salud se construye como un sistema que trasciende los tipos actua­les de estructuras de gobierno, defini­dos como jerarquías públicas centrali­zadas con sistemas de provisión de servicios integrados verticalmente, pero que tampoco es un mercado. Se define como un modelo híbrido entre ambos sistemas. Así, se genera un sis­tema variable según las dosis de mer­cado introducidas en el modelo buro­crático. Existen en el plano teórico di­versos modelos híbridos según se combinen distintas clases de incenti­vos y acuerdos de cooperación. Así, se construyen diversos escenarios posi­bles en torno a variantes diversas. Al­gunos reflejan distintas experiencias desarrolladas en el plano internacional con resultados positivos en distintos grados.

Las reformas actuales se diseñan mediante la concurrencia de dos ele­mentos: las críticas a los sistemas bu­rocráticos centralizados existentes y la definición de un sistema de futuro que implica un grado variable de elemen­tos de mercado. El grado de consenso en el plano del conocimiento es máxi­mo. El cambio paradigmático implica el ascenso de una nueva clase gerencia! que se incuba lentamente en el siste­ma burocrático actual y que comparte las nuevas soluciones. La emergencia de un conjunto de nuevos saberes cuyo núcleo está constituido por las teorías económicas, es patente. Estos impli­can una explosión del conocimiento ar­ticulado en torno a teorías de elección pública, teoría del agente principal, teo­ría de los derechos de propiedad y los análisis económicos del fracaso del sector público. Desde la perspectiva dominante de estas teorías, se maximizan las críticas a las burocra­cias orientadas hacia sí mismas, que buscan la expansión de sus presupues­tos internos y la maximización de sus beneficios.

El pensamiento gerencialista se configura como una potente moda que trasciende los matices y las diferencias. Es un pensamiento único que penetra más allá de las ideologías y de cual­quier posicionamiento pluralista. Los conceptos procedentes de la microeco­nomía se sobreponen al conjunto de saberes administrativos y directivos tradicionales. Un conjunto de aseso­res y consultores procedentes de la empresa y del mundo de la business administration dominan los foros don­de se produce y difunde concitando apoyos. Se configura una sólida co­rriente internacional que minimiza los factores singulares y las especificidades locales. Se trata de la globalización del conocimiento en su versión de un mo­delo de proceso de modernización úni­co de los sistemas sanitarios. La im­posición de las nuevas ideas exógenas es total, sin que apenas quede espacio para el análisis de las realidades loca­les. Las nuevas propuestas son percibidas como panacea o remedio universal con virtualidad planetaria. Aparece un dinámico mercado de nue­vos expertos que venden sus ideas a un conjunto de directivos y profesio­nales deseosos de conseguir una nue­va legitimación y estatus de gerentes. Un buen número de las ideas que cir­culan en el nuevo mundo de la gestión son efímeras y están sometidas al efec­to moda.

Sin embargo, el problema estriba en el diseño del cambio. La experien­cia muestra que no basta con tener un modelo acerca de los objetivos del cambio. Por el contrario, el cambio es siempre la administración de un pro­ceso en el que se encuentra en juego la dirección del mismo. El modelo de cambio que se aplica radica en modifi­car las normas clave que regulan los comportamientos, esperando que el sistema evolucione por sí mismo y que los profesionales cambien voluntaria­mente sus prácticas para adaptarse a la nueva situación. Pero la gran para­doja del cambio que se propone radi­ca en que los destinatarios del mismo no parecen dispuestos a perder parte de su poder o arriesgar sus intereses adquiridos. El nuevo modelo resultan­te del cambio significa una redistri­bución de poder en favor de los direc­tivos. La posición dominante en los profesionales es la ausencia de cola­boración en el mismo. En estas condi­ciones es necesario un coraje político notable para impulsar una reforma que produce un alto grado de hostilidad en una organización de profesionales como el sistema sanitario.

EL CASO ESPAÑOL

La estrategia seguida en España con distintas variantes regionales es la introducción de los Contratos-Progra­ma para las organizaciones sanitarias existentes y la creación de empresas públicas o un repertorio de nuevas or­ganizaciones dotadas de formas jurí­dicas que salvan los obstáculos estatutarios que amenazan la reforma en las organizaciones tradicionales. Es necesario un alto grado de desagregación de las organizaciones como re­quisito para generar la competencia. En general se confirman las dificultades de transformación de las organizacio­nes existentes y se producen progre­sos moderados en las nuevas, en las que el modelo de gestión del sector privado puede funcionar con éxito.

 Los Contratos-Programa constitu­yen un instrumento de gestión que autonomiza a los centros vinculando su actividad con su presupuesto a tra­vés de un sistema de información. Pero su funcionamiento, que pretende ge­nerar una lógica de autonomía y des­centralización, constituye una ficción en un marco de regulación laboral, pre­supuestario y de contratación adminis­trativa tradicional. Tan sólo generan cierto cambio en la cultura de los ges­tores y un sistema de información. Los actores principales se orientan a la con­servación de sus intereses adquiridos. La lógica operante de la organización burocrática absorbe los cambios y los reintegra en una realidad que reprodu­ce sus rasgos esenciales. Así, el cam­bio pierde su operatividad y se especi­fica en una nueva retórica. Se trata de un cambio en el conocimiento que no conduce a un cambio de la organiza­ción y de las prácticas.

Para que los Contratos-Programa sean efectivos tienen que ser acompa­ñados de medidas que permitan a los gestores trascender el marco estatu­tario de regulación laboral propio del sector público sanitario, que limita el poder de los gestores impidiendo en la práctica el despido, las sanciones o la movilidad funcional, e imponiendo sistemas retributivos no vinculados a los resultados. Además, el sometimien­to a las normas de Derecho Público del régimen presupuestario, de personal, retributivo, de' contratación, de conta­bilidad y tesorería, genera rigideces incompatibles con un sistema de mer­cado. Los Contratos-Programa signi­fican la posibilidad de modificar sólo una parte de la realidad. Como instru­mento de cambio son insuficientes si no son acompañados de un sistema de regulación basado en el Derecho Pri­vado que confiera poder efectivo a los gestores. Los procesos organiza­cionales básicos se reproducen des­pués de su implementación.

En lo que se refiere a las nuevas organizaciones existe una gran diver­sidad de experiencias y de modelos: Sociedades Públicas Mercantiles, Con­sorcios, Fundaciones, Cooperativas y otras. La Ley de Habilitación de Nue­vas Formas de Gestión del 10 de abril de 1997 regula todas las formas de entidades de naturaleza y titularidad pública que pueden gestionarse de for­ma más flexible y mediante el Derecho Privado, sujetas a un control menos estricto, dotadas de personal laboral, con selección del personal a cargo de la empresa, con un régimen retributi­vo flexible, con negociación colectiva a nivel de centro y con posibilidad de externalizar servicios. En este caso, la diversidad de tipos de organizaciones se corresponde con la estrategia ge­neral del cambio de desagregar las es­tructuras al máximo. Se trata de otor­gar el mayor número de posibilidades al cambio de naturaleza jurídica para los centros sanitarios ya existentes. Estos nuevos organismos tienen auto­nomía de gestión, a pesar de ser enti­dades de naturaleza pública. Pero se constata la dificultad insalvable de reconvertir los centros sanitarios de la red pública a alguna de estas fórmu­las. El sistema sanitario se configura así de forma dual: el bloque unificado de organizaciones sanitarias existen­tes y el archipiélago de nuevas organi­zaciones públicas flexibles.

El obstáculo principal que encuen­tra el nuevo modelo para avanzar es la imposibilidad de empezar de cero, de forma que los profesionales renuncien a sus derechos adquiridos. Es eviden­te que una regulación laboral estatutaria determina una eficiencia microeconómica baja, y que en las con­diciones actuales el sistema público es así inviable. Sin embargo, desde la perspectiva ahistórica propia de la ra­cionalidad que impulsa el proceso de modernización del sistema sanitario, los comportamientos conservadores de los profesionales se entienden como irracionales. Se olvida así que la regu­lación burocrática y el sometimiento al Derecho Administrativo son respues­tas históricamente construidas para li­mitar el poder político. En un sector público desregulado, sometido a De­recho Privado y formado por una red de pequeñas organizaciones, los ries­gos de endogamia, amiguismo, discrecionalidad, abusos de poder y desprofesionalización de la gestión, son patentes. Para la memoria de mu­chos profesionales, el sistema sanita­rio en la España de los primeros años setenta es significativo. Ahora se viven los primeros indicios de estos proble­mas en el archipiélago de nuevas or­ganizaciones sanitarias. En este senti­do se confirma la complejidad de una reforma sanitaria. Los discursos simplificadores quedan abatidos por la complejidad de los hechos. Todos los actores colectivos presentes en el sis­tema sanitario comparten la percepción de que los costes de la transformación del mismo pueden recaer sobre los sectores menos poderosos. Es lógico que nadie quiera asumirlo.

El presente implica un momento de transformación para los sistemas sa­nitarios en el que no se está ni aquí ni allí donde se quiere llegar. Se tiene ple­na conciencia de los problemas que implica un sector público y un sistema sanitario como los actuales. Se tiene la certeza de que éstos son insalvables si no se reforman en profundidad. Se dibujan las grandes líneas que confor­man la alternativa. Pero no se puede considerar que ésta se encuentre defi­nida, y se tiene que seguir elaborando tanto el nuevo modelo como las estra­tegias óptimas que conducen a él. No se puede presentar el final como un paraíso de la eficiencia sin más consi­deraciones. Cualquier solución pasa por realizar una mezcla de dos realida­des difíciles de compatibilizar: la ad­ministración pública y el mercado. El reto de la época presente implica el desarrollo de las competencias y las capacidades de innovación de las or­ganizaciones públicas. Se puede excluir de modo terminante una solución ex­terna que se especifique en un conjun­to de recetas sencillas.

No cabe duda de que el nuevo mo­delo que se propone en bruto es más eficiente, pero en su conjunto consti­tuye una incógnita. Un conjunto hete­rogéneo de pequeñas organizaciones implica muchos riesgos. Se puede acrecentar la posibilidad de malversa­ción y de abuso en un sistema de res­ponsabilidad descentralizada. Se pue­de incrementar la parcialidad y la co­rrupción en un sistema en el que la interrelación con el sector privado es mayor. Se puede derivar el esfuerzo organizativo hacia el cumplimiento de un conjunto de indicadores en los que no se encuentren bien reflejados algu­nos factores de la calidad asistencial. Pueden producirse importantes proble­mas de coordinación en las políticas sanitarias debido a la fragmentación y dispersión del sistema centrado en objetivos parciales. Pueden diluirse responsabilidades al aumentar el sis­tema de relaciones interorganizativas, afectando a la capacidad de dirección del sistema que tiene que cumplir con objetivos múltiples. 

Pero, sobre todo, existe el riesgo de que puedan redu­cirse los beneficios obtenidos por los usuarios y opere una selección de ries­gos que incremente la desigualdad.

Todas las perspectivas de análisis de la crisis de los sistemas sanitarios en el presente se realizan desde una perspectiva interna. Sin embargo, los principales aspectos determinantes de la crisis son externos. La más impor­tante crisis del sistema sanitario es la de legitimidad. Esta se deriva de un cambio en la estructura social que ge­nera un sector de clases medias y altas que cuestiona el sistema sanitario en tanto que considera que el reparto de costes y beneficios derivados del mismo no es justo. Así se construye una presunción de ineficiencia para éste y se exige su reforma. En este contexto adquiere significación la per­cepción de que no es suficientemente receptivo a sus demandas, que no rin­de cuentas con la suficiente transparencia y que carece de competencias organizativas en cuanto a eficacia y a la gran cantidad de recursos que con­sume y despilfarra. De este modo se genera un estado en la opinión pública de críticas exacerbadas, resistencia fis­cal, recurso a sistemas de servicios alternativos y rechazo a las oportuni­dades de participación. La voz crítica que se construye no es explícitamente insolidaria, pero está cargada de suti­lezas. Consigue una respuesta del sis­tema sanitario en términos de asumir lo sustancial de su condición social y cultural específica, que se articula en el arquetipo de cliente-comprador, y se extiende universalmente a todos los sectores beneficiarios del mismo. Así, se construye una desigualdad inédita hasta ahora. El sistema sanitario ope­ra ignorando la pluralidad y heteroge­neidad sociocultural de los públicos a los que presta asistencia.

El problema político estriba en que las nuevas clases altas y medias desa­rrollan una gran capacidad de emitir señales que son recogidas con facili­dad por los políticos, tecnócratas y gestores. Los canales de comunicación con éstos son efectivos. Así, monopo­lizan la escucha que realiza el sistema sanitario. Sin embargo, los problemas sanitarios son más complejos que los que se incluyen en los supuestos de la perspectiva dominante de la microeco­nomía. Hay más actores involucrados con distintas capacidades de emitir señales que sean correctamente des­cifradas por el sistema. El problema de la reforma sanitaria radica en compren­der quién gana y quién pierde con el cambio propuesto. El aspecto esencial oculto radica en que los sectores so­ciales más desfavorecidos, aún a pe­sar de no ser capaces de elaborar una voz equivalente a las nuevas clases al­tas y medias, tienen que estar presen­tes en cualquier solución que tiene que realizarse mediante el máximo consen­so posible. Las estrategias de letra pe­queña, propia de mercados de escasa calidad, que restringen las prestacio­nes presentándolas como una mejora, pueden pasar factura a largo plazo.

 El sistema sanitario no es sólo un sistema técnico. No puede ser enten­dido sin sus referentes políticos y so­ciales. Es un espacio en el que interactúan intereses contrapuestos y en el que compiten valores que están en pugna. Se trata de obtener un gra­do de eficacia y eficiencia que reconci­lie los intereses de todos los sectores sociales sin expulsar a la beneficencia a los sectores sociales más débiles. Aquí radica uno de los dilemas más importantes de las reformas actuales. La capacidad de lograr un equilibrio entre los distintos sectores sociales, los inmediatamente visibles y los que tienen menor visibilidad, constituye uno de los principales retos de la nue­va época. Cualquier solución que san­cione una sociedad dual puede pasar una factura desmesurada en el futuro.

 El segundo dilema de la época ac­tual se deriva de la naturaleza del cam­bio social, que no es sólo evolutivo, sino que se produce forzosamente mediante rupturas y discontinuidades. Así, cuando los objetivos de una polí­tica pública implican construir una or­ganización nueva cuyos supuestos be­neficiarios todavía no están consti­tuidos como grupo de interés, pero el cambio afecta a los intereses de gru­pos poderosos ubicados en el presen­te, decidir en favor del cambio implica riesgos casi imposibles de asumir. Muchos de los conflictos sociales ac­tuales muestran esta especifidad. Se producen en sectores en declive y afec­tan a importantes segmentos de la po­blación activa. Para cualquier autori­dad, innovar en estas condiciones, a la contra, es problemático. Paradójica­mente, muchas de las energías se con­sumen en gestionar problemas que carecen de futuro. En el sistema sani­tario, el cambio implica una amenaza a los intereses de sectores profesio­nales y de oficios que producen los servicios. Los supuestos beneficiarios integrados en un sistema desagregado de organizaciones autónomas no se encuentran presentes en el escenario. Decidir en la dirección del futuro im­plica navegar en contra del viento. Así se produce la fractura comunicativa en las sociedades actuales entre quienes tienen un proyecto de futuro y quienes tienen temor a éste en tanto que se presenta como una discontinuidad res­pecto al presente. En todos los con­flictos sociales comparecen los acto­res orientados al futuro y los orienta­dos al pasado. Las barreras que los separan son mayores que en cualquier época pasada.

EL CASO ANDALUZ

En Andalucía se presentan de un modo singular todas las grandes cues­tiones que afectan al cambio sanitario general. Una variante de gran impor­tancia respecto al conjunto de España es que se concentra temporalmente el período de expansión. Este tiene lugar en los años ochenta. Además, el siste­ma sanitario se desarrolla en torno a prioridades sociales muy explícitas. Los centros de salud se instalan en poblaciones rurales y periferias urba­nas. La determinación de los sectores ganadores en la expansión del siste­ma público andaluz no ofrece dudas. En este sentido, la escucha ha opera­do en sentido inverso al de la reforma actual. Es significativo el hecho de que la reforma de la atención primaria se encuentre estancada en las principa­les ciudades.

La principal especificidad en el pro­ceso de cambio del sistema sanitario en Andalucía es la falta de congruen­cia entre un persistente gobierno au­tonómico de izquierdas, tanto por la ideología que lo sustenta como por su base electoral de apoyo, y el conteni­do de la reforma en marcha. Las auto­ridades se encuentran inmersas en el espacio público comunicativo donde se produce el nuevo modelo sanitario y comparten sus supuestos básicos. Pero la lógica decisional que se crea en coherencia con esos supuestos ge­nera problemas con sus bases electo­rales. En particular, los costes políti­cos del conflicto con los sindicatos son insoportables. También el conflicto con los profesionales médicos y enferme­ras hace vulnerable su imagen ante las clases medias. Todas estas contradic­ciones tienen efectos sobre las políti­cas públicas. En un medio complejo y opaco, donde la comunicación es difí­cil, es preciso enviar señales gruesas que en ocasiones se contraponen con la coherencia de la política general. De este modo, los gestos ocupan en la política sanitaria de Andalucía un es­pacio sobredimensionado.

En el Plan Estratégico del SAS se reflejan las vacilaciones de la política sanitaria en Andalucía. En todo el do­cumento se hace énfasis en los prin­cipios que lo inspiran, pero la propues­ta global se inscribe en las coordena­das del modelo único modernizador del que toma prestado sus principales con­ceptos. Un ejemplo significativo es la pretensión de aplazar la decisión en lo que se refiere al modelo global: "se pretende que primen las etapas de im­plantación sobre la búsqueda de un sistema perfecto". Asimismo, preten­de desmarcarse de las reformas que se producen en España:"descarta las alternativas planteadas en nuestro en­torno próximo que se centran en cam­bios sobre la financiación y/o la forma de provisión, que suelen suponer ma­yores cargas económicas y diferencias de accesibilidad a los ciudadanos, ade­más de horadar principios como el de equidad y solidaridad, que suponen conquistas sociales tras muchos años de esfuerzo colectivo". Sin embargo, sus orientaciones globales son una clonificación del modelo. Las empre­sas públicas sanitarias surgidas los últimos años así lo acreditan.

El Plan Estratégico expresa cierta desorientación en cuanto a las direc­trices generales. En el mismo se mues­tran las huellas de la historia misma del sistema sanitario andaluz. Se pro­clama que los retos principales son trasladar poder al ciudadano y otorgar mayor autonomía a los profesionales. La reforma de los años ochenta se ha realizado a espaldas de ambos. Pero la desconfianza hacia los profesiona­les persiste, de modo que se delega explícitamente una parte del servicio de atención a los usuarios a un apara­to de unidades paralelo al dispositivo asistencial: las unidades de atención al usuario. A pesar de que se proclama como solución la gestión clínica, el documento refleja sutilmente la persis­tencia de la incomunicación con los médicos, así como diferencias cultu­rales de gran alcance. 

El problema de fondo de la refor­ma sanitaria radica en la inexistencia de una vía alternativa. Una vez resuel­ta la batalla del conocimiento, cuyo resultado es que todos comparten los mismos supuestos, se pone en mar­cha un proceso que implica desagre­gar el sistema en el mayor número de unidades posible. Llegados a este mo­mento, todas las medidas que se to­men son irreversibles. Es el momento de las vacilaciones para quien se ubi­qué en una perspectiva progresista tra­dicional. El documento del Plan Estra­tégico del SAS lo identifica muy certeramente"es previsible que esta tensión de cambio aumente los próxi­mos años sobre los servicios sanita­rios públicos". La estrategia de los sec­tores interesados en el cambio sanita­rio actual, consiste en introducir una secuencia de innovaciones que den lugar a una situación irreversible. 

Hasta el momento, el consenso existente entre políticos, gestores y expertos en los supuestos del cambio sanitario ha sido posible en tanto que se ha definido por todos como una reforma técnica. Este es un planteamiento restrictivo que expresa lo que Crozier denomina "la crisis de la inteligencia", y que afecta a las élites directivas. Si se entiende que la reforma sanitaria constituye un pro­blema político, es posible que se reformule el modelo y aparezcan ter­ceras vías más compatibles con la perspectiva de la izquierda. En esa hi­potética situación, es posible que los gestos se subordinen a la coherencia de la política sanitaria. Esta es la que puede establecer las diferencias.