LAS ASIMETRÍAS VARIABLES EN LA CONSULTA MÉDICA

                                               DERIVAS DIABÉTICAS

La consulta médica es una instancia en donde se produce una relación de asimetría entre las partes que la integran. El médico desempeña un papel de experto frente al paciente, adquiriendo así una preponderancia incuestionable. En el caso de las enfermedades crónicas, y la diabetes en particular, en algunos casos se erosiona esta asimetría en el curso de la enfermedad. Pero no todos los pacientes son iguales, tal y como se entiende desde el enfoque biomédico, que etiqueta a los enfermos según su diagnóstico. Por el contrario, los pacientes detentan distintos capitales económicos, sociales y culturales, de los que resultan distintos grados de asimetría en la relación asistencial, que se derivan de la magnitud variable de la distancia sociocultural entre ambas partes.

Las condiciones de vida de los enfermos son determinantes en la percepción y valoración de los problemas derivados de la enfermedad. La vivencia sentida de los efectos negativos es variable. Quienes ocupan posiciones sociales más elevadas, manifiestan una mayor sensibilidad a las limitaciones impuestas por la enfermedad, se encuentran en un estado de alerta frente a la aparición de problemas y son más afectados por estados psicológicos negativos en las fases de desestabilización. Por el contrario, quienes detentan condiciones de vida más desfavorables, tienden a aceptarlas en coherencia con su situación personal. Cada paciente construye sus estándares por comparación con las condiciones específicas de su vida. Los umbrales de sensibilidad y tolerancia de problemas son muy diferentes.

Estas diferencias en la percepción y valoración del estado de la enfermedad y los problemas asociados determinan un uso muy diferenciado de los servicios. Los pacientes ubicados en posiciones medias y altas toman iniciativas para resolver sus problemas, intensificando los consumos médicos. Buscan información sobre la oferta médica y acuden a distintos servicios complementarios, conformando itinerarios asistenciales múltiples. Por el contrario, los pacientes que se desenvuelven en condiciones peores, son más conformistas respecto a su tratamiento y aceptan las definiciones de los médicos en las revisiones periódicas, recurriendo a acciones complementarias solo a petición de estos.

La explosión de la infoesfera médica con respecto a la diabetes afecta a todos los pacientes. La multiplicación de informaciones, detección de problemas asociados, tratamientos, medicamentos, novísimas soluciones terapéuticas, pronósticos, consejos expertos, prescripciones sobre la alimentación, el ejercicio, el sexo y todas las cuestiones de la vida, presentación de casos prodigiosos y otros remedios, conforman a la población diabética como un continente sitiado por el complejo de industrias y expertos, que instituyen lo que me gusta denominar como el “cerco mediático de la medicalización”.

La sobrecargada y espesa infoesfera de la diabetes, se sobrepone a la asistencia fusionándose  con ella, afectando de forma diferencial a los pacientes. El entorno informativo se hace presente en la consulta como un espectro inevitable. Lo que es común a todos es la desmesurada dimensión que adquiere la etiqueta diabetes, más por el interés del complejo industrial y profesional que lo trata, que como problema de salud pública. Los códigos de este dispositivo se alimentan del precepto dominante de la época, que es el espíritu positivo. Pero su efecto en los pacientes es más bien negativo. Para los de las clases medias y altas estimula su activismo en busca de soluciones a todos los problemas percibidos. Así debilitan sus defensas psicológicas frente a la adversidad inevitable de la enfermedad. Para los que se encuentran en posiciones de desventaja social y cultural, una de cuyas dimensiones es la debilidad cognitiva, que refuerza la sobrecarga informativa,  los sumerge en un estado de confusión  y saturación ante el torrente de soluciones propuestas en este flujo de comunicaciones positivas que multiplica las ilusiones y las ficciones.

Pero es en la consulta en donde se hacen patentes las diferencias entre los pacientes. En esta, la preponderancia del médico determina la inevitable imposición de su sistema de significación, referenciado en la medicina científica. En este contexto, se establece una metacomunicación que se encuentra fijada por la distancia sociocultural existente entre la cultura del paciente y del profesional. Los lenguajes profesionales se asocian a una formalización de sus relaciones que produce un contexto unitario de significación. Este es accesible para el paciente si posee un grado medio o alto de educación formalizada, que se encuentra familiarizada con la cultura científica general. Quienes carecen de esta educación se encuentran con una barrera de gran envergadura.

No se trata solo de su aptitud para verbalizar la situación, sino de su competencia para organizar la información que proporcionan. La capacidad de hacer una cronología, priorizar presentando el núcleo de la cuestión y su valoración es fundamental. El capital cultural es determinante para organizar la experiencia vivida y dotarla de unidad y sentido. Así, los pacientes detentadores de un capital cultural elevado, construyen un esquema referencial personal, esto es un núcleo relativamente estable mediante el que perciben, interpretan, valoran y acomodan la información nueva. Por el contrario, quien carece de este no integra bien las informaciones nuevas y es víctima de la fragmentación de los mensajes recibidos.

Las capacidades cognitivas radican en los hábitos mentales, las categorías de pensamiento, la competencia lingüística derivada de los léxicos y las sintaxis. La distancia social en la consulta es el resultado de estos factores. De este modo, las asimetrías en la relación de consulta se ven paliadas o acrecentadas por estos componentes variables. Ciertamente, en las conductas de los pacientes intervienen otros factores, lo que posibilita que algunos enfermos con capital cultural alto, tengan comportamientos que se inscriben en lo autodestructivo, así como a la inversa.

El resultado de este diferencial de capacidades cognitivas influye decisivamente en los resultados de la comunicación en la consulta. Los pacientes con menor capital cultural intensifican su dependencia del médico, bien desarrollando comportamientos regidos por la obediencia monacal, bien manipulando la relación o repitiendo frases del repertorio profesional. Por el contrario, pacientes con mayor capital cultural tienden a adquirir mayor preponderancia en la relación mediante la formulación de sus propias preguntas, la exigencia de respuestas precisas y la recepción activa de la aportación del profesional.

En una enfermedad crónica como la diabetes, la cuestión fundamental estriba en interrogarse acerca de los resultados de la alta frecuentación en las consultas médicas. Esta relación intensa ¿beneficia el aprendizaje cultural, reforzando las capacidades de los pacientes, o, por el contrario, refuerza la dependencia y la delegación en el profesional?. Aquí radica el meollo de la asistencia a los pacientes diabéticos y conforma sus misterios. En términos generales se puede afirmar que el aprendizaje cultural de los pacientes es extraordinariamente bajo. Las consultas no son, en general, instancias que fortalezcan a sus visitantes incrementando sus capacidades de conducción de su enfermedad. El agujero negro de la vida desplazada, tal y como he analizado en este blog, refuerza esta carencia.

El vacío de formación se compensa con eso que se denomina como educación para la salud, cuya versión en este caso es la educación diabetológica. Esta se entiende como trasferencia de información científica a los pacientes. Mi posición con respecto a esta supuesta educación siempre ha sido muy crítica. Los principales argumentos están en este texto. Entiendo que la educación es una cuestión general que afecta a la totalidad de las capacidades intelectivas, emocionales y relacionales de un sujeto. Estas son indivisibles. Luego la multiplicación de las educaciones parciales se encuentra condenada al fracaso, que se evidencia con el paso de los años. La disponibilidad de más información científica no siempre mejora las prácticas de los pacientes.

La cuestión fundamental es la consulta. Esta es la instancia que puede fortalecer o debilitar las capacidades de los pacientes. En el caso de que constituya una experiencia puede contribuir al crecimiento de las dos personas que se encuentran. En caso contrario deteriora a ambos. Siento tener que decirlo tan claro, pero en la consulta actual, tal y como está diseñada, el paciente es considerado como un objeto sobre el que se ejerce un saber y una terapéutica. Esta situación es aliviada mediante una relación cordial en la mayoría de los casos. Pero la forma de operar es altamente mecanizada. La información que proporciona el paciente se subordina a los resultados de las pruebas. Estas son quienes definen las actuaciones. El médico, en el mejor de los casos, intenta obtener el acuerdo activo del paciente en el tratamiento fijado.

En el caso de los pacientes con escaso capital cultural, el médico tiende a recompensar la obediencia en una relación muy directiva. Con los pacientes con mayor capital cultural la relación se reconfigura, en tanto que formulan interrogantes y problemas que es preciso considerar. De este modo, las asimetrías variables comparecen en la consulta y segmentan la asistencia a los pacientes diabéticos. La complejidad de las situaciones que estoy planteando, terminan produciendo  tensiones, malestares no siempre perceptibles, microconflictos latentes y fugas a otros profesionales en busca del grado de asimetría adecuado para cada uno. Así se conforma un contingente de pacientes en busca de su par profesional que responda a sus aspiraciones. Esta deriva de viajeros en busca de su tratamiento escapa a las estadísticas del sistema.

El reverso de estos flujos humanos en búsqueda de médico, es la masa de pacientes resignada a la asimetría en grado máximo a la que son sometidos. Esta es la mayoría conformista que es escrutada para obtener medidas cuyo valor se compara con los estándares establecidos. En el mejor de los casos, estas operaciones son ejecutadas con amabilidad, aunque en muchos casos no es así. De este modo, la asistencia adquiere la coherencia de un proceso industrial de tratamiento de cosas. El terrible recuerdo de un grupo de diabéticos, formados en una cola, en espera de una prueba oftalmológica, con la documentación en la mano y siendo requeridos a esperar en silencio, mientras nos amenazaba con las consecuencias fatales de nuestra enfermedad, vuelve a mi memoria como pesadilla. Esta fue una experiencia de asimetría infinita.