El sistema de los objetos, como lo denomina Baudrillard, constituye la estructura más importante en las sociedades del presente. Su hegemonía incuestionable hace que se transfieran los supuestos que la gobiernan a todas las esferas sociales. Así, la personalización extrema, devenida en customización, que implica la modificación del objeto o servicio de acuerdo con las preferencias del receptor -que le imprime así un sello propio- es exportada a los sistemas de prestación de servicios personales. Uno de ellos es la asistencia sanitaria. Los discursos acerca de la personalización invaden este campo sin considerar sus especificidades. El resultado es que el paciente es reinterpretado como cliente. En el caso de los enfermos crónicos, y de los diabéticos en particular, la importación de la customización y sus sentidos se ubica en un punto intermedio entre lo ficcional y lo delirante.
En los últimos treinta años coexisten varios discursos sobre la personalización de la asistencia a los pacientes. Desde la bioética y algunos grupos de profesionales se entiende asociada al concepto de “humanización”. Esta es una respuesta a la tecnologización y masificación de la asistencia. El segundo discurso se funda en la atención integral, derivado de la comprensión del paciente como un ser biopsicosocial, que integra lo biológico con lo psicológico y social. En la primera reforma de la atención primaria aparece como una referencia de marca del modelo que la inspira. Por último, la nueva economía resultante de la revolución tecnológica de los años ochenta, impulsa el consumo y descubre la importancia de los mercados del consumo inmaterial, tales como la salud, que son susceptibles de crecer sin techo. De ahí resulta el concepto de cliente, que desemboca en la customización general.
Parece evidente que el predominio de la clientelización avanza con vigor en las políticas sanitarias y se sobrepone a las otras significaciones. Los discursos humanizadores y biopsicosociales se mantienen en grupos profesionales extraordinariamente reducidos y se distancian de la asistencia diaria. La hegemonía del arquetipo del novísimo paciente-cliente, descansa en que el convencional sector de la asistencia sanitaria ha sido transformado en sus supuestos básicos, de modo que funciona bajo la premisa de privilegiar sobre el tratamiento de los enfermos la producción del bienestar sin fin. Así se impulsa una escalada de necesidades que es imposible satisfacer sin una relación personal, en la que el profesional inductor a la demanda ayude al cliente a interiorizarla. Así se teje el suelo sobre el que se erige el sobretratamiento de las poblaciones con capacidad de compra.
En este contexto, los diabéticos devienen en un segmento de enfermos que concita la presencia simultánea de varios mercados. Son consumidores permanentes de servicios sanitarios que incorporan trabajo humano inmaterial profesional. Además, la evolución de la enfermedad, produce inevitablemente distintos problemas de salud que se diseminan por todos los servicios convertidos en demanda a los mismos. Así nutren también a distintas especialidades. Al tiempo, este contingente de pacientes necesita de cuidados, de educación diabetológica, de abordaje de problemas de comportamiento, así como de otros asuntos que generan importantes mercados secundarios. El cuerpo de los diabéticos es despiezado, comenzando precisamente por los pies y la enfermedad estalla en múltiples fragmentos susceptibles de ser tratados.
Junto a estos mercados inmateriales, los diabéticos constituyen un colectivo privilegiado en el consumo de fármacos y productos sanitarios. Las tiras reactivas, las insulinas y otras pastillas múltiples, que se asocian con las complicaciones y la combinación con otras enfermedades. Cualquier paciente es entendido como candidato a ser portador con el tiempo de la etiqueta pluripatológica. En este caso, el concepto derivar adquiere su máxima intensidad, por la que los cuerpos diabéticos transitan por todos los circuitos internos del sistema de atención. Todos los desmenuzados problemas de salud generales, tienen su versión diabética. Así terminan siendo un sólido cuerpo de infantería en el ejército imaginario de los enfermos, cuyos cuerpos de élite son los portadores de enfermedades con curación triunfal.
Todos estos factores convergen y se recombinan para constituir la paradoja de la atención a los pacientes diabéticos. En tanto que representan un segmento importante de la atención sanitaria, generando actividades de alto valor económico, son un grupo sometido a la lógica del sobretratamiento. Pero, al mismo tiempo, experimentan una degradación en la escala de la asistencia, derivada de la naturaleza de la enfermedad, subalterna en el paradigma biomédico por su incurabilidad. También sufren el estigma derivado de la temporalidad de la enfermedad y las restricciones en la vida que conlleva. Así son convertidos en sospechosos permanentes de incumplimiento Dicho en otras palabras, son las estrellas de todos los mercados secundarios articulados en torno a los problemas derivados de la cronicidad, al tiempo que los relegados por los mercados del primer orden, que se definen por la curación. Así, son portadores de problemas de salud que carecen de solución óptima.
Desde esta perspectiva es conveniente reflexionar acerca de la consulta en relación a la personalización de la atención. La customización clientelar es ficcional debido a los atributos del problema de salud. El paciente no puede decidir cuestiones fundamentales del servicio. Estas se encuentran rigurosamente determinadas por parámetros patológicos. Pero en los casos de crisis de resultados o aparición de problemas específicos, se pueden distinguir entre dos alternativas. Una es la masificación. Muchos de los profesionales de la atención primaria entienden el estado del paciente como una relación que expresa el diferencial con respecto a la media o a los estándares considerados como aceptables. Si estos son malos se trata de intervenir contundentemente mediante medicación. En este caso, el estado personal del paciente y de su vida es desplazado al segundo plano, siendo objeto de una combinación de regañina y consejos paternalistas.
Este modo de trabajo derivado de la masificación de la asistencia y del concepto prevalente de la enfermedad crónica, genera un mercado privado de asistencia especializada. En mi opinión, los pacientes que compran los servicios de un endocrino, responden así al desamparo generado en la asistencia masificada, en la que son reducidos a extensiones de una gran base de datos clínicos. Lo peor de los sistemas públicos es la circulación por los especialistas y las colas de enfermos diabéticos para la realización de pruebas.
Pero el mercado privado, entendido como un refugio o una fuga, también es paradójico, porque ¿qué puede ofrecer un endocrino en su consulta, en términos de comprensión del problema y tratamiento específico? Mi respuesta es que bien poco, o nada. El endocrino tiene una visión centrada en la relación con otras patologías y desplaza así el foco de su atención, alejándolo del núcleo vivido por el paciente. Lo que verdaderamente ofrece este mercado es la flexibilización del tratamiento y la suavización de la relación personal, sobre todo en los casos en los que aparece el problema de la modificación de la conducta. Esta es una forma de medicina consentidora. Se trata de reducir la imputación subyacente de responsabilidad del paciente y de considerar sus circunstancias personales.
La consulta orientada a la vigilancia de los resultados de las pruebas y al registro del proceso patológico, genera un vacío en el paciente que le impulsa a buscar soluciones en el mercado profesional exterior. Ese vacío resulta de los déficits de la relación en la consulta, que termina por construir un muro comunicativo sobre el que se constituye una capa de aparente cordialidad. En muchos casos este distanciamiento amable beneficia a ambas partes. En una consulta así solo es posible acercarse al modelo comercial consentidor, en el que es posible la conversación amable.
Pero en ambos casos, el de la consulta masificada amable y la consulta privada consentidora, la personalización es ficcional. Porque lo queda invisibilizado es el conjunto de acontecimientos, circunstancias, problemas y estados personales que fluyen en las vidas. Se puede apelar a ellos y pueden ser aludidos en una conversación, pero no son objeto de sistematización y organización. Así la personalización, que denomino irónicamente como customización, que es una propiedad de los objetos, es imposible si no es tratada con un método que excede a la clínica convencional. La consulta es el encuentro entre un profesional que define la situación según sus categorías patológicas y moviliza su arsenal tecnológico-terapéutico. En ese espacio impone su definición sobre la vida del paciente que se manifiesta como una materia prima sin elaborar.
Así los pacientes diabéticos somos convertidos en seres extraños, que pueden aspirar a ser tratados con consideración y respeto. Me gusta denominar a los médicos y las enfermeras inquietas por presentir los vacíos del paradigma asistencial como “Zira y Aurelius”. Estos son los dos científicos de la película clásica de “El planeta de los simios” que confieren credibilidad a los humanos arribados allí. La mayoría son inevitablemente clones del implacable doctor Zaius. Espero que algún lector pueda reflexionar sobre esta analogía.
No hay comentarios:
Publicar un comentario