LOS SIAP: UN GARAJE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

La pasada semana concluyó la última edición de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, los SIAP. En esta ocasión versó sobre “Pacientes que lloran y las consultas sagradas”. Se hace manifiesto el crecimiento de los seminarios en todas las dimensiones: participantes,  aportaciones en los debates virtuales y presenciales, calidad de los mensajes y textos, concurrencia de distintas perspectivas y coexistencia entre varias generaciones. Pero la singularidad del seminario no radica solo en el volumen de las actividades, sino la energía que se ha producido en todos los momentos, generando un clima de intercambio insólito desde la perspectiva de la universidad u otras organizaciones de producción de conocimiento. Por eso utilizo la metáfora del garaje, lugar donde tienen el origen muchos procesos creativos. La imagen es la del que nació Apple.

Los SIAP se van consolidando como una iniciativa que recupera el profesionalismo médico en un tiempo de regresión del sistema sanitario público. Este es el factor más importante en su significación.  Se trata de un proyecto generado desde el interior de la profesión médica, promovido por la conexión entre distintas mentes rupturistas con el conocimiento vigente, condición indispensable para generar nuevas definiciones de las realidades de la asistencia. El papel desempeñado por Juan Gérvas es incuestionable, así como un heterogéneo  grupo de profesionales acreditados vinculados a los seminarios. Su devenir apunta a la consolidación de una red de vínculos en la que se produce una efervescencia creativa. Su crecimiento implica una modificación en el campo de la atención primaria, agarrotada tras la reforma fundacional de los años ochenta, tras la que se encadenan distintas vicisitudes que dispersan las energías primigenias.

El clima que se ha generado en las intervenciones, los textos, los mensajes y los encuentros virtuales o presenciales, se encuentra dotado de una intensidad cognitiva y emocional que remite a los orígenes de la reforma. Desde mi posición, lo he vivido como un acontecimiento que se encuentra dotado de algunos de los elementos propios de una revolución científica, en la que es manifiesto el distanciamiento con las definiciones oficiales, el estado del conocimiento y las prácticas profesionales, proponiendo  nuevas ideas y significaciones sobre las que abrir un camino al futuro. Así concurren la creación, la voluntad y el horizonte de esperanza compartido. Pero el factor más importante radica en el reconocimiento mutuo de los participantes como coautores de la generación del conocimiento. Así se produce un estado de creatividad que configura las subjetividades imprescindibles en cualquier innovación. Por eso lo defino como un acto de autoregeneración en la atención primaria.

Los SIAP son equivalentes a los brotes de la naturaleza tras los incendios. Nacen del interior y su pretensión es modificar el sistema degradado para conducirlo a un punto más allá de su estado actual. En este sentido se puede afirmar la metáfora del garaje en el que comienza una creación, que en su inicio es dispersa, pero que manifiesta una vocación basada en imaginar otra situación. En el flujo de las comunicaciones y los encuentros subyace un clima de tensión creativa que se proyecta más allá del día a día. Por eso se gesta un clima en el que se producen las emociones y los reconocimientos mutuos. Algunos participantes se denominaban a sí mismos como “siaperos”.

La innovación de los SIAP se asienta sobre una situación en la que se hace patente un estado de degradación de la atención primaria. Esta cumple treinta y dos años. En este tiempo se ha modificado sustancialmente. El modelo que la referencia es la cristalización de las transacciones entre los actores presentes, los contextos históricos en los que se ha incardinado, el conocimiento profesional y  las políticas sanitarias, inscritas en un campo de fuerzas global. Estos factores  interactúan mutuamente, de modo que resulta un modelo específico, que se especifica en un cuerpo normativo. Cuando utilizo la palabra degradación me refiero al estado general de la organización, que no excluye la presencia activa de muchos profesionales motivados y competentes, además de grupos y focos de profesionalismo.

El estancamiento de la atención primaria resulta de la concurrencia de varios factores. El principal radica en la absorción por parte de la administración, la gestión, las sociedades científicas y profesionales, así como por la industria biomédica, de las redes de innovación que la impulsaron en sus inicios. El paso del tiempo refuerza la burocratización favorecida por el nicho vacío de renovación e innovación. Así ha cristalizado un modelo profesional que, al no encontrarse sometido a tensiones creativas, ha devenido en el modelo oficial o del manual de la autoridad profesional de turno. Las reelaboraciones y los ajustes son diseñados en foros profesionales oficializados,  dirigidos por sociedades científicas y profesionales, inevitablemente constreñidas por la red de poder político, profesional y socioeconómica.

De ahí resulta un bloqueo que se manifiesta de muchas formas, algunas de ellas encubiertas. La principal radica en la relativa inmovilidad del modelo profesional, que contrasta con la velocidad e intensidad de los cambios en el entorno.. Este déficit de renovación tiene relación con la imagen que proyecta a los jóvenes médicos en las facultades de medicina y la enseñanza de los mir. No es de extrañar la contracción de la vida de las unidades docentes, que en general son afectadas por el contagio del espíritu congelado de la atención primaria, reforzado por las carencias de la formación en las facultades. La claudicación frente a la hegemonía de los especialistas se hace patente con el paso del tiempo. En este espacio de formación el conformismo adquiere la dimensión de epidemia.

Pero el factor más importante del estancamiento de la atención primaria radica en el fatalismo y la falta de respuesta a la reestructuración del estado de bienestar y las nuevas políticas sanitarias. Porque estas nuevas políticas no se pueden definir sólo por los recortes en los recursos. Como bien define Sergio Minué en algunos de los post del Gerente De Mediado, más bien se trata de recortes del espíritu fundacional del sistema sanitario público, que tienen consecuencias fatales para la asistencia. La desuniversalización gradual implica una desprofesionalización también gradual de los profesionales, que en la atención primaria adquiere una relevancia incuestionable en el día a día.

En este contexto,  los SIAP representan un foco de innovación que contribuye a reconstituir y regenerar la atención primaria. Porque ninguna administración puede liderar un proceso de generación de conocimiento y prácticas profesionales. Su papel es crear orden, que siempre se contrapone a la vida, a lo vivo.  La posición de la administración en su campo de fuerzas en equilibrio abierto,  la constriñe, inhabilitándola como sujeto creador. La administración puede acompañar, pero las fuerzas generadoras son siempre las personas y los grupos que comienzan en los garajes reafirmándose como profesionales. El prefijo auto es un imperativo incuestionable. Las fuerzas de cualquier cambio nacen siempre del interior.

Así, autoregeneración y autoreconstrucción solo pueden ser posibles en formas informales. Esto no quiere decir que no contribuyan personas muy valiosas ubicadas en la red oficial, como es patente en el caso de los SIAP. Pero la primera emergencia desde el suelo del garaje es siempre protagonizada por profesionales inconformistas que se desarrollan en espacios libres de dogmas oficiales y en conexión con la inteligencia médica presente en algunas revistas. Desde hace tiempo visito algunos de los blogs de salud. En ellos se expresa prístinamente la tensión creativa y abierta a otro futuro. En mi intimidad los denomino como “los enciclopedistas”, en tanto que constituyen gérmenes del cambio que un acontecimiento puede catalizar.

En esta edición, la cooperación ha alcanzado un nivel muy considerable, favorecida por la metodología del seminario. Pero su dinámica tan intensa, así como la pretensión de evitar la dispersión mediante la fijación de los temas, puede favorecer falsos consensos que encubran las diferencias. Estas representan un potencial muy considerable en el esta fase de los seminarios. El reverso de la España salida de la transición es haber convertido el consenso en un precepto sagrado, de modo que mutila la diversidad, lo que va en detrimento de la riqueza del conocimiento de las realidades. El exceso de homogeneidad amenaza cualquier proyecto con vocación de expansión. En este caso la gestión de su propio crecimiento es una cuestión fundamental.

No puedo terminar sin hacer una mención a Mercedes Pérez Fernández, que ha concitado los afectos y los reconocimientos de muchos de los participantes. El mío también. Los bebés a bordo y otros episodios vivenciales indican el espíritu del seminario asociado al espíritu del tiempo vigente.  Además, esta vez el garaje estaba en Bilbao, un lugar tan singular que me obliga a autocensurarme para no expresar mis sentimientos tan entrañables. Esto no impide que, a pesar de no haber estado presente, le ponga una nota a la recepción y organización: hamar.