LA EXPROPIACIÓN DE LA SALUD Y LA DOXA MÉDICA

La medicina es una institución caracterizada por simultanear su gran fragmentación interna con el monolitismo del conocimiento compartido. Este se encuentra muy arraigado en los participantes de tal institución. La homogeneidad resultante se asocia a una integración cultural muy pronunciada, lo cual favorece la conformación de una sólida ortodoxia. El grado de desviación existente, con respecto a los supuestos compartidos, es muy pequeña. En todas las esferas en las que las ortodoxias están muy consolidadas, las heterodoxias correspondientes son muy audaces, creativas, vivas y cargadas de energía. Este es el caso de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, médicos heterodoxos, que han presentado su nuevo libro “La expropiación de la salud”, que significa tanto un cuestionamiento de las interpretaciones prevalentes en la institución como una propuesta que supone una rectificación de su trayectoria.

Pero, más allá de la crítica a los saberes médicos ortodoxos, en el libro se problematiza lo que se puede denominar como la doxa médica, en el sentido en la que la define Bourdieu, la cual es sometida a crítica y revisión rigurosa. La doxa es más que una ideología, se trata del sentido común compartido que sustenta los esquemas cognoscitivos  que se encuentran liberados de la reflexión y la deliberación. De este modo se explica la reproducción del consenso médico, que no es sustancialmente afectado por las críticas y las propuestas formuladas desde el interior de la profesión, que son expresadas en revistas científicas de acreditado prestigio.

En el libro, que es complementario del anterior, Sano y Salvo, se multiplican las dudas acerca de muchos de los preceptos médicos al uso; se desmienten algunas de las informaciones que sustentan las actuaciones profesionales; se recuperan algunos elementos esenciales, despreciados por el saber oficial; se critican muchas de las prácticas médicas consideradas superfluas y con efectos negativos; se discuten no pocos dogmas compartidos por la mayoría, así como se desvelan los sentidos de muchas de las convenciones que producen una ineficacia manifiesta.  El texto es una réplica al estado percibido de la institución.

El título “La expropiación de la salud” evoca al de Illich de Némesis médica, cuyo subtítulo es el mismo. Todas las iatrogenias enunciadas por Illich son puestas al día con una profusión argumental considerable, ilustradas por casos. Las iatrogenias clínicas, ahora determinadas por la intensa tecnologización, exceso de organización y dependencia creciente de los poderes políticos y económicos. Las sociales, que generan una vigorosa y múltiple sociedad enferma, que no deja de crecer como consecuencia de las definiciones acumulativas de los problemas de salud. También las iatrogenias estructurales, que intensifican la dependencia de las poblaciones ante la expansión de la medicina, ahora coaligada con las poderosas instituciones del mercado. El resultado es un debilitamiento de las capacidades de las poblaciones, generando un efecto de progreso invertido. Este es el vínculo principal entre ambos textos. De ahí la pertinencia del término “expropiación”, que sintetiza todos los análisis.

Sin embargo, en tanto que Némesis médica es una obra de crítica de la institución desde el exterior de la misma, que no se propone una alternativa sectorial, apuntando a un desenlace inevitablemente asociado a la industria y la sociedad global, la versión de Gérvas y Pérez Fernández es una construcción interna, que representa una perspectiva desde el interior de la medicina. Frente a lo que se valora como una institución peligrosa y arrogante, que ha superado sus límites alterando así sus sentidos, se propone una medicina prudente que recupere sus propios límites. De este modo, se sugiere que puede ser posible mejorar, o incluso invertir, la ecuación daños/beneficios desde el interior de la institución. Se trata de una crítica a los excesos de la medicina. En distintos pasajes se apuntan elementos de buenas prácticas profesionales, integrantes de un ejercicio profesional que recupere su espesor relacional con los pacientes y asuma las limitaciones determinadas por la biología misma.

En este sentido, cuando se reflexiona acerca de la ecuación salud/enfermedad, el libro representa una verdadera ruptura con la doxa médica. La frontera entre la salud, la enfermedad y la vida es recompuesta desde una mirada en la que se reconocen aportaciones procedentes de las ciencias sociales y otros saberes externos a la medicina. La vida adquiere una forma de verosimilitud extraña en un texto médico. La salud no se entiende como una combinación de atributos medibles, sino algo más, asociado a la mejor vida posible, que incluye una multiplicidad de situaciones y combinaciones. La subjetividad de los pacientes hace acto de presencia en sus páginas, en contraste con su ausencia en la práctica médica convencional. Así, la afirmación más importante es que la enfermedad es compatible con la salud. El paciente, definido como un ser doliente, tiene la capacidad de experimentar una vida aceptable. En estos términos, los conceptos de gradiente y umbral adquieren una preponderancia fundamental “Se ignora el problema del umbral (el estado individual de percepción de salud), la vivencia de la propia salud como una propiedad emergente y el inevitable enfermar y morir de los humanos. El umbral de la salud es cambiante” (p. 107).

Desde esta perspectiva se entiende al paciente como un ser en riesgo de ser expropiado. Sus capacidades de entender la enfermedad y responder ante la misma son desplazadas por el aparato asistencial, que subordina las vivencias y las representaciones de los pacientes a las definiciones de los profesionales articuladas en la tiranía del diagnóstico. Sobre esta realidad se constituye el espejismo de la medicina de las cuatro p: preventiva, predictiva, personalizada y participativa. Este formidable dispositivo presiona en la dirección de conseguir que el paciente renuncie a ser él mismo, autor de su vida y de su narrativa, para constituirse en un ser dependiente y guiado por una institución que los reduce a ecuaciones diagnósticas y biológicas. Por recurrir a un poeta como Joaquín Sabina, que sintetiza con precisión este reduccionismo del paciente, dice “Oiga doctor, déjeme como estaba, por favor…a ver si tengo cura, sólo quiero ser yo y ahora parezco mi caricatura”.

La recuperación del paciente como un ser vivo implica el reconocimiento de las desigualdades sociales, que conforman los colectivos menos dotados de recursos, o las enfermedades que presentan una carga mayor. La salud y la asistencia a las poblaciones en declive o penalizadas por la reestructuración social hacen su aparición en varios pasajes del libro. En particular, los prejuicios y los estigmas se incrementan en el caso de los enfermos mentales y otras categorías derivadas de la lógica de las clasificaciones de los diagnósticos y su construcción profesional.

La medicina prudente que proponen frente a los excesos de la medicina sin límites, parece escasamente factible en una medicina hiperespecializada. Aunque en varias ocasiones se alude explícitamente a la relación entre los problemas más importantes de la medicina sin límites con el dominio de los especialistas, no se clarifica suficientemente esta crucial cuestión. El dispositivo asistencial deviene en un entramado de especialidades por las que circula el paciente, haciendo casi imposible la integración. En esta estructura la misma atención primaria adquiere inevitablemente la mentalidad y el modo operativo de una especialidad. Todas las perversiones asociadas al imperio del diagnóstico están asociadas a esta organización. Así, es inevitable, tal y como señalan los autores, que las enfermedades y los diagnósticos sean interpretaciones médicas cargadas de ideología biológica y moral, cuyo impacto es la reducción de la visión de la persona.

La focalización en el interior de la institución médica característico del libro dificulta la comprensión del campo histórico en el que se inserta los últimos treinta años, determinando cambios de gran alcance. La construcción de vínculos entre las distintas esferas sectoriales tiene como consecuencia la multiplicación de áreas donde los legos son desplazados por los expertos. La medicina forma parte del paquete integrado de la nueva expertocracia, que reduce la autonomía de las personas y procede a una programación muy rigurosa de la vida, de toda la vida. La relación médico-paciente se encuentra afectada por esta transformación. En este sentido, la medicina modifica su estatuto al tener que compartir sus definiciones con la poderosa industria del bienestar, que adquiere un importante protagonismo en las áreas del cuerpo, la nutrición, la sexualidad, la salud mental y la vida, entendida también como una escalada del bienestar sin fin. La asistencia sanitaria es remodelada con el objetivo de mantener las coherencias con este complejo industrial del bienestar, que reemplaza históricamente al estado de bienestar, mediante una nueva definición de la salud, que abre el camino a la explotación de un mercado sin límites.

El texto está lleno de ideas sugerentes que abren el camino a preguntas, indagaciones y problematizaciones. El pensamiento heterodoxo siempre se acompaña de tensión creativa que agradece cualquier lector. La esclerotizada doxa médica es reavivada por este texto, que es coherente con la trayectoria de sus autores. La discrepancia sostenida en el tiempo con las definiciones oficiales y su doxa asociada, tiene como consecuencia la conformación de una heterodoxia o disidencia, que el tiempo va enriqueciendo. El pensamiento de los autores va renovándose en el transcurso de las sucesivas etapas por las que atraviesa la institución médica. Se trata de una estimulante propuesta.

Estos abuelos entrañables, llenos de energía, vitalidad y vigor intelectual, mantienen una tensión creativa que facilita una lectura más completa de la medicina. Representan un fenómeno singular, en tanto que unos profesionales jubilados, mantienen sus aportaciones críticas, las cuales son renovadas incesantemente. Así, en su obra fecundan el campo de la medicina, desvelando sus lados oscuros y abriendo interrogantes. Sus aportaciones se filtran imperceptiblemente por las grietas de la rígida doxa médica. A pesar del monolitismo profesional imperante, todo es distinto por efecto de su presencia y su persistencia. No hay un futuro abierto y perfectible sin sus aportaciones, así como de las de los distintos heterodoxos, independientes y disidentes que proliferan en este tiempo y los acompañan. Su obra erosiona el pensamiento oficial, tan fiel a los intereses a los que representa. Cualquier cambio futuro resultará de un acontecimiento que catalice todas las aportaciones de los heterodoxos en los tiempos en los que reinaba la aparente conformidad. Por esta razón los entiendo como gérmenes del futuro.

Como también soy heterodoxo, conozco bien los órdenes organizativos congelados de las instituciones. Las ortodoxias producen un conjunto de reglas implícitas entre las que se encuentran las del posicionamiento y las distancias. Cada cual debe situarse mediante las compañías adecuadas y tomarse las distancias programadas respecto a los distintos actores. Así se constituye un régimen de visibilidad que desplaza a los disidentes. Por eso uno de los costes de la heterodoxia es la soledad producida por el distanciamiento de quienes temen romper las obligaciones de situarse en el lugar adecuado. Intuyo las distancias experimentadas por Mercedes y Juan en sus largos años de heterodoxia. El tiempo actual reaviva las críticas y hace comparecer nuevas cohortes de médicos críticos. Así se produce una inesperada conexión entre generaciones y se renueva la pertinencia de ese dicho de  "bien sólo o bien acompañado". Tabién se hace posible pensar en un futuro mejor.