MÉDICOS EN ESTADO DE AUSENCIA

Desde este blog he narrado mi perspectiva de enfermo crónico y he definido la relación entre los médicos y los pacientes como visitantes mutuos,  en el mejor de los casos posibles. Ahora voy a explicar mi perspectiva acerca de los médicos. Me voy a referir a los médicos generales, de cabecera o de familia, aquellos que no son especialistas, con los que las relaciones son relativamente continuadas en el tiempo.

Existen dos posibles polos a la hora de entender a los médicos generales. Una remite a conformar una parte de un dispositivo de atención médica, especializado y jerarquizado. Este dispositivo trata a los enfermos según la importancia que se atribuye a su enfermedad. De ahí el predominio de los especialistas. En este caso los pacientes son convertidos en casos clínicos, cuyo tratamiento requiere su acceso a los especialistas adecuados, así como la coordinación entre niveles asistenciales. En un sistema así,  la prioridad de los médicos generales es la producción de información para el dispositivo asistencial especializado, de modo que el paciente pueda circular por este debidamente etiquetado.

En estas coordenadas, el sentido dominante del trabajo de los médicos generales es ser riguroso con el sistema de información, que se nutre de los diagnósticos y tratamientos de los pacientes para respaldar las decisiones clínicas. Así, registrar deviene en la cuestión fundamental. De este modo, la relación médico-paciente se articula en torno a los diagnósticos/tratamientos, que constituyen el núcleo de la relación, subordinando otros problemas de gran incidencia en el estado general de la salud del paciente. Su desarrollo biográfico, los avatares de su proceso vital, sus condiciones de vida, los factores que determinan su comportamiento individual, su especificidad como ser único,  su estado personal, todo esto queda subordinado en la relación asistencial nucleada en torno al diagnóstico/tratamiento.

De este modo, se produce lo que me gusta denominar como un “estado de ausencia” de los médicos, que se centran en resolver los problemas identificados como diagnósticos o asociados a los mismos, siendo ajenos a la situación del paciente y a su estado general. En el transcurso del tiempo, las cuestiones que no se identifican como diagnóstico, son desechadas, de modo que se acumulan en una papelera de reciclaje que termina por erosionar  la relación clínica. Esta, en vez de progresar, se estanca o se reconvierte en un estado mutuo de desconfianza consensuada, que se reproduce mediante rutinas mecanizadas. Así se disminuye la potencialidad que puede tener la acción de un médico general, que, al asumir el modelo del especialista, queda devaluado y convertido en un extraño al paciente, en tanto que se ocupa de diagnósticos menores, porque cuando el rango de la morbilidad se incrementa,  se recurre  al especialista de guardia.

La segunda forma de entender el trabajo de un médico generalista es la de la construcción de un vínculo entre el profesional y el paciente, que puede contribuir a definir mejor los problemas e incrementar la eficacia en las respuestas. Ese vínculo es lo que no puede ofrecer un especialista. El tratamiento sucesivo de la serie de problemas que se susciten, genera una relación, a partir del cual el paciente tiene la posibilidad de mejorar la calidad de sus decisiones, asumir gradualmente responsabilidades, casi nunca heroicas, y asumir sus limitaciones mejorando su vida.

El médico general puede, a partir de este vínculo, llegar a ser influyente, en grados variables, en tanto que en la relación se va asentando una confianza por parte del paciente. Esta influencia es modesta, pero mayor que la del grado cero de influencia que tiene un profesional en estado de ausencia. Porque en los tratamientos  que requieren decisiones sostenidas, estas son  difíciles de mantener. Los problemas relacionados con la vida diaria son complejos, en tanto que no siempre existen alternativas factibles. Las vidas no son como los factores biológicos,  que pueden ser modificados mediante fármacos y otras terapias de choque.

Frente al modelo de especialista, que implica un cierto estado de ausencia en la situación general del paciente, se puede definir su contrario: un estado de presencia fundado en la construcción y la consolidación de un vínculo. Este se manifiesta en una relación equivalente a la que ahora en las empresas se denomina “fijo discontinuo”. Esta relación puede ayudar a comprender mejor al paciente, a mejorar la comunicación y a establecer las bases de un sistema artesanal de cogestión. Esto sólo es factible si el médico tiene una visión abierta del paciente, en la que sea posible integrar los descubrimientos y redescubrimientos que aparecen en el curso de tal relación, reformulando la visión general de la situación.

Entonces, un médico generalista puede ser entendido como un campo de relaciones y como un posible influyente en las decisiones de muchas personas. Su punto fuerte es el vínculo continuado con el paciente, en tanto que este le proporciona un conocimiento específico de la relación entre sus problemas de salud y sus condiciones de vida, así como de la relación existente entre lo individual y lo social.

Porque un médico generalista en estado de presencia tiene relaciones con pacientes que frecuentan su consulta por afecciones crónicas o severas, con pacientes que comparecen para problemas específicos en intervalos de tiempo más dilatados, con personas que sólo aparecen ocasionalmente, y con gentes que se encuentran de paso y seguramente no volverán. La idea de territorialidad tan antigua que prevalece en la planificación de servicios sanitarios, que se contrapone con  el fenómeno más importante del presente, que es el de la expansión de la movilidad múltiple y generalizada, en tanto que la situación histórica presente remite a una explosión general de los desplazamientos individuales. Un médico en un centro de salud ubicado en un espacio territorial, produce servicios a los arraigados allí y a los que pasan por allí en los múltiples flujos de movimientos que caracterizan el presente.

Un médico en estado de presencia es un haz de relaciones en movimiento. De relaciones estables que pueden progresar, estancarse o retroceder. De relaciones ocasionales que proporcionan la oportunidad de generar confianza. De relaciones casuales para personas en circulación. También mañana, de relaciones online basadas en la interacción, muy alejadas de las que proponen lo que me gusta denominar como “confederación de industrias de tic, biomédicas y farmacéuticas”, que estimulan relaciones basadas en las máquinas, en las cifras y las pruebas. No, online será algo parecido a un encuentro corto en el que se conversa y puede ser intenso.

En este contexto puede leerse la cuestión de la asistencia domiciliaria. Esta puede servir no sólo para resolver un problema específico, sino que se trata de un encuentro corto muy especial, que puede fortalecer el vínculo profesional/paciente, así como el conocimiento de sus condiciones. La presencia del médico allí es muy importante, porque en ese territorio tiene que ser aceptado por el demandante.

La influencia no es como la entienden aquellos  que se encuentran en estado de ausencia, un acto automático en el que el paciente es informado por un experto  y esto mejora su comportamiento. Así este es entendido como un recipiente vacío que hay que llenar de información técnica. No.  La influencia se dirime en las situaciones críticas especiales, en las que un influyente puede movilizar la potencialidad derivada de la relación continuada para tener impacto. La influencia se teje, se construye en una relación en la que se compite con otras fuentes comerciales, profanas y mediáticas. Un médico que sea un campo -haz de relaciones forjado en su consulta y en los encuentros cortos, no debe ser  demasiado intrusivo o directivo, debe saber esperar los momentos en los que puede intervenir con más eficacia.

Esto es lo que puede aportar un médico general. Porque su potencial se encuentra infrautilizado en el sistema de diagnósticos, tratamientos, informaciones y decisiones clínicas dominados por los especialistas. En este sistema, que tiene una baja eficacia, nadie realiza este trabajo. Nadie. Los generalistas son relegados al igual que las enfermeras y la atención domiciliaria se sobreentiende como una extensión de la institución o un abaratamiento de los costes. La potencialidad derivada de los vínculos se disipa y la influencia de los profesionales es muy pequeña.

La fragmentación de las especializaciones y de los saberes que ha caracterizado el mundo en los últimos tiempos ha generado efectos muy negativos. Se puede afirmar que nos encontramos gobernados en todos los ámbitos por especialistas oscurantistas. Es preciso recuperar las visiones generales, los generalistas en todos los órdenes. Me molesta mucho que me presenten como sociólogo especialista en salud u otra cuestión. En mis clases de salud comienzo explicando que no se puede escindir las realidades que conforman los procesos de salud/enfermedad/atención de la sociedad global, y, que por consiguiente, esto es una clase de sociología.

El retorno necesario de los generalistas. También en la atención sanitaria. Me fascina el blog de Sergio Minué, El Gerente De Mediado, por su sólida mirada global, siempre mucho más allá de la atención primaria o del campo sanitario. Se lo he recomendado a varios estudiantes de ciencias sociales, en tanto que sus reflexiones trascienden un campo específico inscribiéndose en lo general. Esta es la esperanza del futuro. Producir y acumular los recursos cognoscitivos necesarios para hacer frente a la complejidad. Siempre a partir de visiones generales y de estados activos de presencia.