LOS PACIENTES Y LAS ARTES DE HACER

Los pacientes han sido entendidos como portadores de enfermedades. La medicina ha desarrollado una actividad muy intensa para comprenderlas, que ha tenido como contrapartida el desinterés por el enfermo. Desde los años ochenta la asistencia sanitaria es reabsorbida por el desarrollo de una nueva y poderosa sociedad de producción-consumo. El huracán consumerista sobre los sistemas sanitarios determina  la reconversión de los pacientes, ahora  entendidos como  clientes-consumidores.  La satisfacción adquiere una centralidad incuestionable, como expresión de los intereses de los recién llegados clientes-compradores a tan renovado mercado.

Desde la perspectiva de los dos sistemas de significación presentes, el biomédico convencional y el consumerista, el paciente es un ser mecánico, cuyo comportamiento resulta de determinaciones biológicas o estructurales. La literatura médica, con raras excepciones,  ilustra la ausencia de reflexividad acerca del paciente. Me inquieta repasar artículos acerca de los enfermos diabéticos, reducidos a conjuntos de variables que se significan mediante métodos estadísticos. La vida se sitúa en el exterior del mundo constituido por tal comunidad científico-profesional, ahora fusionada con la comercial. De ese modo,  los enfermos son desposeídos de sus capacidades para vivir su propia vida, siendo inscritos en guiones en los que ejecutan las prescripciones determinadas por los profesionales.

En este blog he tratado de recuperar el espesor vital de los enfermos en mis derivas diabéticas y otros textos. En mis clases de sociología de la salud, repaso un conjunto de perspectivas teóricas, desde las que los pacientes son rehabilitados como seres que hacen cálculos, configuran prácticas y son portadores de saberes profanos que utilizan en su vida cotidiana. Así, los enfermos son seres individuales y sociales capaces de encarnar las representaciones sociales, los hábitus o las posiciones subalternas en sistemas de relaciones sociales definidos por la existencia de autoridad. En las conceptualizaciones de Jodelet, Moscovici, Bourdieu, Foucault y otros autores,  se pueden comprender a los pacientes como seres vivos, más allá de la patología y del target group  o segmento comercial.

Hoy voy a introducir una perspectiva teórica muy importante. Quien haya seguido este blog reconocerá la gran influencia en mi propia mirada. Se trata de distintos autores que reformulan el papel de las personas que ocupan posiciones subordinadas en sistemas de autoridad. En mi opinión, las corrientes más importantes son las teorías de la resistencia en sociología de la educación, los paradigmas de la recepción en la comunicación, algunas sociologías de la vida cotidiana,  y, sobre todo, un autor al que considero monumental: Michael de Certeau.

Michael de Certeau es un historiador francés, pero su obra trasciende cualquier disciplina. Su libro “La invención de lo cotidiano”, que consta de dos volúmenes, el primero “artes de hacer”. El segundo “Habitar. Cocinar”, es una obra fundamental para comprender cómo las personas se desempeñan en lo cotidiano y en las esferas especializadas, en donde se encuentran sometidas a relaciones de autoridad. Los denominados como “personas comunes”, aparecen muy lejos de ser pasivos. Por el contrario tienen la capacidad de inventar un repertorio de prácticas que modifica cualquier orden establecido.

En “La invención de lo cotidiano” se muestra a una esplendorosa persona común, que cuando “sale” de su ámbito cotidiano para viajar a los confines de una esfera especializada en la que su papel se encuentra rigurosamente determinado, no desempeña mecánicamente el papel que tiene asignado, sino que desarrolla un repertorio de prácticas, que con frecuencia reconfiguran el orden establecido. La persona ordinaria es un “hacedor de prácticas”, un avezado sujeto con capacidad de desarrollar “las artes de hacer”. Así, las personas comunes desarrollan distintas tácticas, operaciones minúsculas, detalles imperceptibles, maniobras chapuceras. Del conjunto de estas tácticas resulta la erosión del sistema de autoridad.

En los órdenes institucionales del presente, se incrementan las regulaciones así como la consistencia de los discursos institucionales. Frente a ellos, las personas comunes desarrollan sus prácticas sin discurso. Porque su fuerza radica en que, precisamente, no producen ningún discurso. Pero detentan el poder de la lectura de estos y de la autoría de los usos y aplicaciones de lo establecido. Esto les proporciona la posibilidad de tergiversar los sentidos institucionales y constituir un margen en el que se pueda interpretar silenciosamente.

De esta forma, las personas ordinarias modifican efectivamente los órdenes institucionales y tienen la capacidad de desviar los órdenes estatales,  mercantiles o institucionales. Siendo invisibles e imperceptibles pueden recrear esos órdenes regulados haciéndolos más habitables y compatibles con las significaciones que imperan en la vida cotidiana, que son, principalmente,  lo ordinario, lo minúsculo y lo cotidiano. La presencia inevitable de la vida cotidiana en cualquier orden institucional, altera el funcionamiento de estos, debido a las resistencias mudas, pero efectivas, de lo que ha sido denominado como “las redes de la antidisciplina”. Su presencia es universal en las empresas, los centros educativos y las organizaciones.

En el sistema sanitario, los pacientes se inscriben en un orden institucional regulado que les asigna un estatuto subordinado y con un alto grado de dependencia. Pero, aún a pesar de que tienen que aceptar que la solución a su problema se encuentra dentro de los límites del sistema, sus sentidos cotidianos  y sus prácticas profanas representan una forma latente de disputar y negociar el sentido. Así ejercen presiones silenciosas, pero perceptibles para los profesionales, testigos de sus numerosas formas de resistencia pasiva a la racionalización de la vida que implican los distintos tratamientos.

En las consultas, definidas por una relación tan asimétrica, las artes de hacer pueden llegar a alcanzar todo su esplendor. Los pacientes, en una situación de inferioridad frente al profesional, desarrollan tácticas de resistencia, maniobras para la suavización del tratamiento, operaciones microscópicas en la comunicación y otras astucias múltiples que refuercen su posición. Muchos tratan de hacerse invisibles e imperceptibles. Detrás de la hipersumisión se encuentran creatividades dispersas asombrosas, que preservan las gratificaciones de la vida amenazadas en esa relación. Pero los pacientes experimentan su “libertad en la sumisión” en las lecturas de los tratamientos. Saben que son los protagonistas de la recepción y de la construcción de los usos de las prescripciones.

No se puede sobreestimar la capacidad de los pacientes para revertir las relaciones de las consultas, pero sus logros son manifiestos. La erosión de las regulaciones y los discursos profesionales son patentes. Actúan como las fuerzas que cercan los imperios, que son  debilitados desde dentro. La resistencia se apodera de las salas espera para presentarse subrepticiamente en el interior de las consultas. En los hospitales, donde los pacientes se encuentran reforzados por los acompañantes, el proceso es más manifiesto. Los médicos y las enfermeras son extraños al orden recreado por los presentes en el acompañamiento de los enfermos.

En cualquier caso, como soy un profesor, experimento la actuación de las redes de la antidisciplina en el aula y en la consulta. En la primera son manifiestamente más sólidas. Tienen la capacidad de crear todo un mundo cotidiano del que el profesor queda excluido. En otra ocasión volveré a este tema.  Soy consciente de que desvelar esta dimensión de la realidad resulta inquietante para muchos profesionales. Admitir que existe un sistema externo en el que no estás incluido, y que la relación con el paciente  es  más compleja de lo que parece,  y, por consiguiente,  que tus actuaciones tienen límites, es más que problemático. Más en este tiempo en el que imperan las ideologías profesionales intensas refundidas con las comerciales.

Termino haciendo una reflexión. Cuando leí por primera vez a de Certeau me suscitó un gran impacto y muchas dudas. Con el tiempo he llegado a comprender la importancia de esta visión. Si la tuviera que sintetizar, diría que los sistemas humanos son vivibles gracias a la acción de los hacedores de prácticas que los hacen soportables. Esa recombinación de lo cotidiano y lo institucional alivia los efectos vividos de las instituciones. De aquí se deriva una afirmación inquietante: en general, las redes de la antidisciplina representan un freno al cambio en las organizaciones, en tanto que disminuyen la intensidad de las posibles réplicas y debilitan a las fuerzas que persiguen el cambio.

Lo más necio de este tiempo es contemplar cómo la propaganda estatal-comercial insiste en el precepto de que "el protagonista es el paciente". No les quepa ninguna duda de que eso es así.