LOS PACIENTES DESDOMICILIADOS

La consulta es una relación social en la que concurren dos partes muy diferentes. Las asimetrías entre ambas constituyen su rasgo diferencial con respecto a otras relaciones sociales. Asimismo, las fuerzas imperantes en la época se hacen presentes en ella para remodelarla,  mediante la asignación de unos sentidos congruentes con los dominantes en la producción y el consumo. Así, la consulta es reconfigurada,  impulsando tanto  la desprofesionalización de los médicos como  la clientelización de los pacientes.

Las asimetrías entre las partes definen la consulta médica. Pero la interpretación más aceptada de la misma, que es la teoría de la agencia, es inequívocamente mecanicista. No se puede definir a los pacientes como determinados por la estructura de esta relación desigual. En las sociedades del presente todo se produce en plural. Los procesos de deshomogeneización social son muy intensos, de modo que las diferencias entre los pacientes son crecientemente importantes, según los mundos sociales en los que habitan y los reconfiguran como seres sociales y como personas individuales. Las grandes diferencias entre los consultantes se hacen manifiestas en esta relación social.

La consulta es una parte de un orden institucional que se especifica en un conjunto de reglas, normas, pautas, saberes, culturas organizacionales y tradiciones. Este asigna un estatuto subordinado y un papel pautado a los pacientes. Pero los comportamientos de estos no se encuentran determinados sólo por las reglas institucionales que los reglamentan, sino, también, por los múltiples niveles de práctica social que se produce en sus vidas en el exterior del campo sanitario. Así, junto a las regulaciones institucionales, influyen los hábitus, las representaciones, las prácticas, los saberes y las experiencias de los agentes que intervienen en esa relación social de la consulta.

La creciente diferenciación social resulta de las macrotendencias que operan en las sociedades del presente, que multiplican las diferencias en las trayectorias laborales,  los consumos y los sistemas de relaciones personales, produciendo microdiversidades entre las personas que son gestionadas por las nuevas instituciones individualizantes. En el sistema sanitario se hace patente el contraste entre la diversificación de la demanda y  la homogeneidad derivada de los diagnósticos. Este desencuentro se manifiesta en términos de una tensión subyacente que se hace presente de modo latente en las consultas.

Pero la heterogeneidad creciente entre los pacientes no puede ocultar una brecha de gran relevancia entre los mismos. En este texto voy a aportar una perspectiva singular para definir esa brecha. Se trata de la teoría de los sistemas sociales del sociólogo alemán Niklas Luhmann. Sin entrar en las controversias que su obra  ha suscitado, voy a recuperar algunos de sus elementos para constituir una mirada diferente sobre la consulta médica y sus agentes.

En la teoría de Luhmann, el factor más importante del desarrollo de la modernidad es el proceso de diferenciación funcional. De este resultan distintos subsistemas funcionales caracterizados por su autonomía o autopoiesis. De este modo, importa a las ciencias sociales la teoría de los sistemas autorreferenciales formulada por los biólogos chilenos Maturana y Varela. Una de las discusiones acerca de esta cuestión se produjo entre Maturana y Luhmann.

Desde esta perspectiva, los subsistemas sociales que se configuran en este proceso, constituyen su propia autonomía respecto a sus entornos mediante procesos internos de los que resultan sus códigos comunicativos y sus sistemas de significaciones, que son protegidos del exterior mediante la limitación de sus aperturas cognitivas. La sociedad resultante de estos procesos es una red abstracta de comunicaciones.

En esta torre de babel, que resulta de la diversidad de los subsistemas, las personas son consideradas como entornos de los mismos. Su relación con ellos se encuentra determinada por su capacidad de descifrar y manejar sus códigos internos. En el caso de no ser así se produce una situación de extrañamiento, que es la manifestación de una exclusión de facto en el subsistema funcional.

El subsistema de la atención a la salud es una esfera social que ha construido sus códigos de comunicación, sus preceptos, sus supuestos, sus significaciones, sus valoraciones y sus simbolizaciones. El conjunto articulado de estos elementos constituye un orden institucional en el que los profesionales perciben, interpretan y construyen sus prácticas. En este orden “terminado” se integran los pacientes cuando llegan a la consulta desde su vida cotidiana.

Desde la perspectiva de Luhmann se constituye una brecha muy importante entre los pacientes allegados a las consultas. Una parte de los mismos, debido a su posición en el entramado de los subsistemas sociales parciales, participan de alguno de ellos. Se trata de personas con estudios universitarios, profesionales, empleados cualificados y otras categorías que permiten a estas personas ser copartícipes en las comunicaciones de los subsistemas en que habitan. Esta inclusión activa  puede ser considerada como una  verdadera  domiciliación social.

Por el contrario, un contingente muy importante de las personas llegadas a las consultas no se encuentran inscritas en ninguno de los subsistemas sociales parciales. En general se corresponden con niveles educativos y laborales bajos, aunque se pueden identificar excepciones. Estas personas son las que carecen de domicilio social, son los pacientes desdomiciliados. Su condición  remite a la vida cotidiana, que constituye un espacio totalmente diferenciado de la lógica que gobierna cualquier subsistema funcional o esfera especializada. Me gusta denominarlos como los “refugiados en su cotidianeidad”.

Los pacientes desdomiciliados corren el riesgo de no ser comprendidos desde los sistemas de percepción, valoración y significación imperantes en el orden institucional sanitario. Así, si sus comportamientos son valorados por comparación con el modelo de clase media, propio de los sectores con un sólido domicilio social, terminan por ser  descalificados y etiquetados como portadores de irracionalidad en distintos grados.

Esta brecha puede adquirir una dimensión extraordinaria en la consulta. El paciente desdomiciliado que no encaja en el arquetipo de paciente “normal”,  puede reforzar en el profesional su desmotivación. Por parte del paciente, puede encerrarse aún más en el mundo de su vida cotidiana incrementando el desencuentro. Muchos de estos toman la apariencia de hipersumisión o hiperobediencia, pero que en realidad son la manifestación de una brecha entre los códigos de la institución y las condiciones de la vida de los pacientes desdomiciliados.

Los pacientes desdomiciliados comparecen en las consultas hablando sus dialectos, no entendidos ni reconocidos por la lengua oficial profesional. Así la eficacia asistencial se encuentra gravemente afectada. El efecto más pernicioso de esta brecha es que, en el exterior del sistema sanitario, se produce una expansión  de mercados profesionales “de segundo orden”, que reconocen los dialectos de los pacientes desdomiciliados y les ofrecen soluciones muy cuestionables a sus problemas.  Son los depredadores profesionales que capturan a los pacientes que habitan los márgenes.

La consulta registra esta desigualdad esencial. Los segmentos domiciliados, que por analogía con sus códigos pueden leer las señales institucionales, descifrar sus contenidos, integrar las informaciones de los profesionales, comprender mensajes complejos, comunicar su situación de una forma estructurada, emitir mensajes verbalizados. Por el contrario los pacientes desdomiciliados presentan un déficit de competencias esenciales, derivado de su situación exterior a un subsistema que tenga equivalencias con el orden institucional que rige en la consulta y los itinerarios asistenciales que nacen en la misma.

El paciente universal al que se refiere el sistema sanitario es una abstracción. Se puede detectar una brecha entre aquellos pacientes con domicilio social solvente y los que se carecen del mismo. Estos corren el riesgo de ser desplazados al exterior. Me preocupa que las reformas sanitarias neoliberales vigentes en distintas versiones, sancionen el desplazamiento de los desdomiciliados a sistemas depredadores más baratos. Volveré a esta cuestión.