LOS FUERTES

Recuerdo con agrado la presencia de los médicos en mi casa, tanto en mi infancia como en mi adolescencia. El Dr. Plaza  era el médico de los mayores.  Mi padre, que era un hombre desconsiderado, le decía en tono de reproche que no pusiera su cabás encima de su cama, porque tenía microbios. También recuerdo que le atribuyeron un error al confundir una pulmonía con una pleuresía. El médico de los niños era el Dr. Cárdenas, un hombre bondadoso y simpático que venía a casa vernos en nuestras gripes, anginas, empachos,  golpes u otros accidentes infantiles. Ambos eran médicos de cabecera, en el sentido estricto, en tanto que era su posición cuando asistían a un enfermo en su cama. Recuerdo que en las gripes nos arreglaban la cama en espera de la visita del médico.

Más adelante, en Bilbao, mi padre tuvo un ictus y estuvo dos años postrado en una cama hasta su muerte. Le trataba el Dr. Iriarte, un hombre cordial y campechano, que venía a casa con frecuencia. De todas las experiencias con médicos, recuerdo que llegaban para ver al enfermo, que nos saludaban a todos y nos preguntaban sobre nuestro estado,   y que después, hacían un aparte con mi madre para informarle y recabar información de ella. También recuerdo que la relación era más física. Nos miraban la garganta, nos ponían la mano en la frente para comprobar  la fiebre, nos tocaban el estómago. Además se interesaban  más por la alimentación y preguntaban por las comidas, recomendando dietas para los visitados.

Pero el médico del que mejor recuerdo conservo es el Dr. Cavero, que era el  médico de cabecera de una aseguradora de la mutua de funcionarios de mi abuelo. Venía con mucha frecuencia, se interesaba por todos nosotros, era muy cordial y considerado, nos informaba con mucho interés. Siempre acertó en las cosas fundamentales. Todos le teníamos mucho respeto, pues nuestra opinión se basaba en la comparación con otros médicos. Cavero sabía estar, la visita era su lugar, su sitio, su locus, se desenvolvía con energía y casi siempre llamaba después por teléfono para comprobar cómo iba el enfermo visitado.

 Una noche de verano, en el final de los sesenta, mi madre se encontraba muy mal, pues sufría de una úlcera de estómago desde hacía mucho tiempo. Esta terminó en una hemorragia que creó una situación de emergencia. Me encontraba sólo en la casa con ella. Recuerdo sus visitas diarias en los días previos. Cuando su estado se fue agravando, me dijo que la ingresase en el hospital de La Paz, que no se me ocurriese llevarla al hospital de su compañía. Como mi madre, en esos tiempos del fin del franquismo, tenía simultáneamente seguridad social y una mutua, la ingresé en la Paz, donde fue intervenida inmediatamente con éxito. Cavero prestó  un servicio de oro, propio de un profesional que desempeñó un papel fundamental en el proceso asistencial.

Con el paso de los años se incrementaron los hospitales; se desarrollaron los ambulatorios, que terminaron en centros de salud; se multiplicaron los recursos diagnósticos y  terapéuticos y se mejoraron los edificios. La asistencia se desplazó hacia las consultas y decayó la atención domiciliaria. No es que desapareciera, sino adquirió la forma de  “avisos”, que fueron relegados a segundo plano, en coherencia con el modelo hospitalario, en el que la consulta, las pruebas y la documentación configuran su modelo de asistencia. La llegada de la informática reforzó la función de la información, desplazando, aún más si cabe, a la atención domiciliaria. Siguen acudiendo a las casas, pero no están en las visitas como  los médicos de mi infancia. En general hay varias barreras para llegar al domicilio, en muchos casos parece como si te estuvieran haciendo un favor que excede su función y se sienten incómodos fuera de su locus en un sistema de máquinas y de informaciones.

En el principio de la enfermedad de Carmen, aparecieron dos médicos generales por la casa. Pero era distinto que en mi infancia. Se les veía forzados y todo era aplazado para ser resuelto en los recintos asistenciales. Son los médicos “industriales”, de las pruebas y las medicaciones. Se comportaban de forma  distinta que cuando los visitabas en su consulta. Lo mismo pasó con enfermería. Cuando venían lo hacían con menos cordialidad que en su casa.

El año que vivimos peligrosamente, que fue el de ADESLAS, cuando Carmen estaba muy malita y sin diagnóstico, fue ingresada en un establecimiento que se llamaba hospital, pero que carecía del equipo técnico y humano mínimo. Carentes de plantilla propia, contrataban como un acto médico con un profesional exterior. En esta situación de desamparo, pedí a todos los médicos que le habían tratado con anterioridad a su ingreso, que fueran a visitarla. El médico general fue pero otro que se autodenominaba “reumatólogo”, así como alguno más, se negaron tajantemente. Esta es la forma operativa del régimen de externalización total de ADESLAS, tan eficiente y de eficacia  restringida drásticamente.

 La visita del médico general, que era una buena persona pero dimisionario como médico, en tanto que renunciaba a participar en el proceso del diagnóstico y en el tratamiento, que lo delegaba a los especialistas, fue antológica. Carmen lo recibió con un gran afecto. Como estaba tan mal, no podía andar, estaba hinchada por las altas dosis de corticoides, tenía dolores múltiples y otros graves problemas, se encontraba desesperanzada respecto a su futuro. En la visita le comentó que estaba segura de que no podría volver a conducir. El médico le confirmó esta fatal noticia, lo cual reforzó el malestar de Carmen. Cuando fue diagnosticada y tratada volvió a conducir muchos años.

En los años siguientes, ya en el sistema público, en todas sus hospitalizaciones múltiples, iba a visitarla su médico internista. Las visitas le generaban una energía insólita. Se sentía segura ante la presencia de “su médico”. Para que se pueda comprender lo que es el hospital, cuando fue diagnosticada de cáncer, en la primera operación, fue ingresada en una planta de cirugía. Ella tenía prescrita una medicación intensiva, múltiple y rigurosa.

Después de la operación, ya en planta, cuando pregunté por su medicación, el cirujano me dijo que le estaban administrando la medicación estándar, sin tener en cuenta su Wegener. Batí el récord de velocidad en subida de escaleras para llegar a medicina interna e informar de esta situación. Los internistas me dijeron que tenía que tomar imperativamente parte de su medicación, en algunos casos en dosis mayores durante varios días. En la planta demoraron la decisión y tuvimos que administrarle la medicación nosotros. Conversando con alguna enfermera de la planta acerca de este disparate me dijo que estaban sometidas a un control riguroso de gasto, siendo esta la razón principal por la que no se le suministraba la medicación específica de su enfermedad. En la segunda operación llevamos su medicación sin ni siquiera informar.

El desarrollo de la asistencia sanitaria se ha focalizado en lo tecnológico y en la factoría de información clínica, en detrimento de la asistencia domiciliaria. No digo  que esta no se realice, sino que es el pariente pobre de la atención sanitaria. El porcentaje de trabajo que representa sobre el total es pequeño y carece de la intensidad de las consultas. El sistema sanitario se configura como una factoría de servicios personales de salud suministrados en la red de sus edificios. La tensión que generan los déficits de la asistencia domiciliaria se presentan en términos de  sobrecarga de las urgencias.

La deriva del sistema sanitario hacia el consultocentrismo converge con otros procesos sociales, de los que resulta una  configuración de los centros sanitarios como recintos amurallados. Por eso los denomino “los fuertes”, en tanto que se puede establecer una analogía con estos, por sus equivalencias espaciales. En el interior del edificio fortificado se desarrollan las funciones que tiene asignadas con la seguridad òptima. En el exterior del mismo reina la incertidumbre y la contingencia.

El proceso de concentración en fuertes de la asistencia sanitaria está determinado por la evolución del modelo institucional hospitalario, que detenta la hegemonía también en la atención primaria, con algunas excepciones. La escasez del personal de enfermería refuerza esta situación. Pero, además, este proceso converge con otras evoluciones sociales, como son la descomposición de la sociedad industrial, que multiplica las movilidades individuales, disuelve las formas convivenciales y territoriales convencionales, genera una deshomogeneización en los tiempos y ritmos diarios y produce un territorio fragmentado, lleno de barreras múltiples.

Pero  uno de los procesos más relevantes que incide en el repliegue a los fuertes es el incremento de economías informales e ilegales, que dan lugar a espacios sociales que no están regulados por las leyes y el estado. Esta situación se manifiesta en términos de incremento de la inseguridad ante la proliferación de violencias no bien comprendidas. El espacio público se contrae sustancialmente. Las personas se repliegan a sus domicilios, las funciones especializadas de trabajo, estudio, compra u ocio se encierran en recintos seguros, y los centros sanitarios devienen en fuertes, limitando y administrando las salidas. En Andalucía en los fuertes se han instalado 500 timbres antipánico, 1352 interfonos, 577 videocámaras, 302 vigilantes y se han incrementado las barreras de acceso. Estos son los efectos del nuevo capitalismo desorganizado que conceptualizó  Claus Offe.