CARLOS LERENA Y LA ENTELEQUIA DE LA CALIDAD

La calidad es más que un concepto. Desde la perspectiva de un autor tan fecundo como Castoriadis, se le puede entender como una invención que nace en unas condiciones específicas y se extiende hasta instalarse en las mentes de las personas, adquiriendo una significación que nadie cuestiona. Así, en el presente, la calidad es invocada como un término liberado de cualquier problematización. Pero, mientras que se hace presente en todos los discursos, siendo invocada continuamente para avalar las decisiones de las autoridades de todos los niveles, se pone de manifiesto su dificultad de encajar en las realidades sobre las que se ubica.

La calidad se conforma como un precepto central en el proceso de reestructuración postfordista de los sistemas productivos, del estado y de las organizaciones, que tiene lugar desde los años noventa. El proyecto neoliberal en el que se inspira la sitúa en el núcleo duro de su dispositivo conceptual. En consecuencia, la calidad no es un término inocente. Se trata de un argumento a favor del desmantelamiento del viejo estado del bienestar y la emergencia de un orden social  caracterizado por renovados principios de jerarquización.

La significación más relevante de la explosión del concepto calidad, remite a la gran potencialidad del sistema productivo, que en la gran reindustrialización nacida en el final de los años ochenta, se funda en la capacidad de las nuevas tecnologías, que posibilitan  la renovación de los productos y servicios,  mejorando sus prestaciones en intervalos muy cortos de tiempo. De este hecho se deriva una situación permanente de sobreproducción. Continuamente aparecen nuevos productos,  y algunos de los que se generalizarán  en los años siguientes no existen aún.

En una situación caracterizada por el flujo novedades continuas,  los productos, tan sofisticados pero tan efímeros, trascienden su valor de uso. Así se configura  un nuevo sistema, que ha sido denominado como “semiocapitalismo”, que depende de su capacidad de gobernar las significaciones,  las relaciones con los consumidores, las percepciones y las emociones. En este  estado permanente de saturación se produce la gran representación de los productos definidos por su calidad. El marketing y la publicidad se desplazan hacia el centro del sistema,  transformando sus métodos en la producción de espectáculos mágicos. Los productos y servicios, siempre caducos en cortos intervalos de tiempo, deben ser presentados mediante su justificación en términos de sus propiedades asombrosas. Así se sientan las bases de la prodigiosa deificación de la calidad. Esta es inseparable de la saturación y la aceleración.

Un sistema definido por un tiempo acelerado, tiene necesariamente que mantener un estado de movilización muy intenso. Así, es preciso extender las significaciones centrales, como la calidad entre otras, a todas las esferas sociales. Este es el origen de la multiplicación de los nuevos expertos y organizaciones transversales, como las agencias, que se hacen presentes en las viejas organizaciones sectoriales para su remodelación,  en coherencia con las necesidades de la economía global.  La red transversal de las coherencias y de la comunicación que teje los vínculos laterales, mediante procesos pilotados por la institución axial de la gestión.

La calidad deviene en un término que se constituye como el gran argumento que avala las reestructuraciones neoliberales del presente. Pero sus significaciones son múltiples. Como me voy a ocupar de desvelar algunas de sus dimensiones ocultas, voy a comenzar por explorar su vínculo con la educación, en donde alcanza todo su esplendor. Quiero decir que este es el campo en el que el contraste entre el deterioro experimentado y vivido cotidianamente por quienes estamos presentes en el mismo, con el discurso omnipresente,  apoteósico  y casi místico de la calidad, adquiere dimensiones de shock sensorial.

Pero si la calidad es el argumento para estimular el recambio continuo y permanente de los consumos materiales e inmateriales, también es un principio de producción de una nueva jerarquía que genere un orden después de la movilidad social que se ha derivado de las lógicas del fordismo y del estado de bienestar. La calidad es el principio de un retorno a un ordenamiento de las posiciones sociales. Para apoyar este argumento presento aquí un texto de Carlos Lerena “De la calidad de la enseñanza. Valor de conocimiento y valor político de una entelequia”. Está publicado en el nº 3 de Política y Sociedad,

Carlos Lerena es un sociólogo de la primera generación de la sociología española de los años setenta y ochenta. Su obra ha tenido una gran influencia, principalmente entre los sociólogos de la educación. Es un autor sólido, solvente y comprometido con su época. Su posición crítica aporta una perspectiva muy fecunda, que la institucionalización de la sociología, devenida en España en sociología académica distanciada de los problemas sociales, así como manifiestamente funcional para los poderes, ha debilitado considerablemente. Lerena falleció en 1988 en un accidente de tráfico.

Este texto que fue publicado después de su muerte. Me parece una pequeña joya que tiene la virtud de adelantarse a su tiempo y anticipar  el  futuro. Así puede leerse desde las coordenadas del presente. Reseño algunas de sus frases tan convincentes  “Aturdimiento colectivo…entelequia metafísica…coartada…sistema escolar como máquina de producir mercancías puestas a la venta…enseñanza de calidad es la recibida por hombres de calidad…ecuaciones de identidad, calidad cultural y calidad social…ensalada de indicadores…calidad para saber quién es quién…romper el marasmo actual de la igualdad, uniformidad y mediocridad…proceder a reclasificar y a hiperjerarquizar a la masa escolarizada… hacer la pirámide de centros…viejos y nuevos campos semánticos, de privilegios, igualdad y justicia a diferencia, competencia y eficacia…una época de involución…”.

El artículo se refiere a la calidad educativa, pero se lo recomiendo a todos los lectores del blog, en tanto que es un texto transversal, también para los herederos de Donabedian que pasan por estas páginas. No puedo evitar comentar que me produce inquietud contemplar cómo en las manifestaciones de los últimos tiempos se pide educación o asistencia sanitaria de calidad. Es tanto como firmar su propia sentencia de exclusión. Pero no pierdo la esperanza de que los movimientos de protesta incrementen su capacidad de enunciación.

Espero vuestros comentarios, pues esto de la calidad sí que es sustancioso. Mientras tanto, me digo a mí mismo aquí y ahora repitiendo en voz baja: Libertad, igualdad y fraternidad, que,  aunque rimen con calidad no es lo mismo, incluso puede ser justamente lo contrario.

LOS FUERTES

Recuerdo con agrado la presencia de los médicos en mi casa, tanto en mi infancia como en mi adolescencia. El Dr. Plaza  era el médico de los mayores.  Mi padre, que era un hombre desconsiderado, le decía en tono de reproche que no pusiera su cabás encima de su cama, porque tenía microbios. También recuerdo que le atribuyeron un error al confundir una pulmonía con una pleuresía. El médico de los niños era el Dr. Cárdenas, un hombre bondadoso y simpático que venía a casa vernos en nuestras gripes, anginas, empachos,  golpes u otros accidentes infantiles. Ambos eran médicos de cabecera, en el sentido estricto, en tanto que era su posición cuando asistían a un enfermo en su cama. Recuerdo que en las gripes nos arreglaban la cama en espera de la visita del médico.

Más adelante, en Bilbao, mi padre tuvo un ictus y estuvo dos años postrado en una cama hasta su muerte. Le trataba el Dr. Iriarte, un hombre cordial y campechano, que venía a casa con frecuencia. De todas las experiencias con médicos, recuerdo que llegaban para ver al enfermo, que nos saludaban a todos y nos preguntaban sobre nuestro estado,   y que después, hacían un aparte con mi madre para informarle y recabar información de ella. También recuerdo que la relación era más física. Nos miraban la garganta, nos ponían la mano en la frente para comprobar  la fiebre, nos tocaban el estómago. Además se interesaban  más por la alimentación y preguntaban por las comidas, recomendando dietas para los visitados.

Pero el médico del que mejor recuerdo conservo es el Dr. Cavero, que era el  médico de cabecera de una aseguradora de la mutua de funcionarios de mi abuelo. Venía con mucha frecuencia, se interesaba por todos nosotros, era muy cordial y considerado, nos informaba con mucho interés. Siempre acertó en las cosas fundamentales. Todos le teníamos mucho respeto, pues nuestra opinión se basaba en la comparación con otros médicos. Cavero sabía estar, la visita era su lugar, su sitio, su locus, se desenvolvía con energía y casi siempre llamaba después por teléfono para comprobar cómo iba el enfermo visitado.

 Una noche de verano, en el final de los sesenta, mi madre se encontraba muy mal, pues sufría de una úlcera de estómago desde hacía mucho tiempo. Esta terminó en una hemorragia que creó una situación de emergencia. Me encontraba sólo en la casa con ella. Recuerdo sus visitas diarias en los días previos. Cuando su estado se fue agravando, me dijo que la ingresase en el hospital de La Paz, que no se me ocurriese llevarla al hospital de su compañía. Como mi madre, en esos tiempos del fin del franquismo, tenía simultáneamente seguridad social y una mutua, la ingresé en la Paz, donde fue intervenida inmediatamente con éxito. Cavero prestó  un servicio de oro, propio de un profesional que desempeñó un papel fundamental en el proceso asistencial.

Con el paso de los años se incrementaron los hospitales; se desarrollaron los ambulatorios, que terminaron en centros de salud; se multiplicaron los recursos diagnósticos y  terapéuticos y se mejoraron los edificios. La asistencia se desplazó hacia las consultas y decayó la atención domiciliaria. No es que desapareciera, sino adquirió la forma de  “avisos”, que fueron relegados a segundo plano, en coherencia con el modelo hospitalario, en el que la consulta, las pruebas y la documentación configuran su modelo de asistencia. La llegada de la informática reforzó la función de la información, desplazando, aún más si cabe, a la atención domiciliaria. Siguen acudiendo a las casas, pero no están en las visitas como  los médicos de mi infancia. En general hay varias barreras para llegar al domicilio, en muchos casos parece como si te estuvieran haciendo un favor que excede su función y se sienten incómodos fuera de su locus en un sistema de máquinas y de informaciones.

En el principio de la enfermedad de Carmen, aparecieron dos médicos generales por la casa. Pero era distinto que en mi infancia. Se les veía forzados y todo era aplazado para ser resuelto en los recintos asistenciales. Son los médicos “industriales”, de las pruebas y las medicaciones. Se comportaban de forma  distinta que cuando los visitabas en su consulta. Lo mismo pasó con enfermería. Cuando venían lo hacían con menos cordialidad que en su casa.

El año que vivimos peligrosamente, que fue el de ADESLAS, cuando Carmen estaba muy malita y sin diagnóstico, fue ingresada en un establecimiento que se llamaba hospital, pero que carecía del equipo técnico y humano mínimo. Carentes de plantilla propia, contrataban como un acto médico con un profesional exterior. En esta situación de desamparo, pedí a todos los médicos que le habían tratado con anterioridad a su ingreso, que fueran a visitarla. El médico general fue pero otro que se autodenominaba “reumatólogo”, así como alguno más, se negaron tajantemente. Esta es la forma operativa del régimen de externalización total de ADESLAS, tan eficiente y de eficacia  restringida drásticamente.

 La visita del médico general, que era una buena persona pero dimisionario como médico, en tanto que renunciaba a participar en el proceso del diagnóstico y en el tratamiento, que lo delegaba a los especialistas, fue antológica. Carmen lo recibió con un gran afecto. Como estaba tan mal, no podía andar, estaba hinchada por las altas dosis de corticoides, tenía dolores múltiples y otros graves problemas, se encontraba desesperanzada respecto a su futuro. En la visita le comentó que estaba segura de que no podría volver a conducir. El médico le confirmó esta fatal noticia, lo cual reforzó el malestar de Carmen. Cuando fue diagnosticada y tratada volvió a conducir muchos años.

En los años siguientes, ya en el sistema público, en todas sus hospitalizaciones múltiples, iba a visitarla su médico internista. Las visitas le generaban una energía insólita. Se sentía segura ante la presencia de “su médico”. Para que se pueda comprender lo que es el hospital, cuando fue diagnosticada de cáncer, en la primera operación, fue ingresada en una planta de cirugía. Ella tenía prescrita una medicación intensiva, múltiple y rigurosa.

Después de la operación, ya en planta, cuando pregunté por su medicación, el cirujano me dijo que le estaban administrando la medicación estándar, sin tener en cuenta su Wegener. Batí el récord de velocidad en subida de escaleras para llegar a medicina interna e informar de esta situación. Los internistas me dijeron que tenía que tomar imperativamente parte de su medicación, en algunos casos en dosis mayores durante varios días. En la planta demoraron la decisión y tuvimos que administrarle la medicación nosotros. Conversando con alguna enfermera de la planta acerca de este disparate me dijo que estaban sometidas a un control riguroso de gasto, siendo esta la razón principal por la que no se le suministraba la medicación específica de su enfermedad. En la segunda operación llevamos su medicación sin ni siquiera informar.

El desarrollo de la asistencia sanitaria se ha focalizado en lo tecnológico y en la factoría de información clínica, en detrimento de la asistencia domiciliaria. No digo  que esta no se realice, sino que es el pariente pobre de la atención sanitaria. El porcentaje de trabajo que representa sobre el total es pequeño y carece de la intensidad de las consultas. El sistema sanitario se configura como una factoría de servicios personales de salud suministrados en la red de sus edificios. La tensión que generan los déficits de la asistencia domiciliaria se presentan en términos de  sobrecarga de las urgencias.

La deriva del sistema sanitario hacia el consultocentrismo converge con otros procesos sociales, de los que resulta una  configuración de los centros sanitarios como recintos amurallados. Por eso los denomino “los fuertes”, en tanto que se puede establecer una analogía con estos, por sus equivalencias espaciales. En el interior del edificio fortificado se desarrollan las funciones que tiene asignadas con la seguridad òptima. En el exterior del mismo reina la incertidumbre y la contingencia.

El proceso de concentración en fuertes de la asistencia sanitaria está determinado por la evolución del modelo institucional hospitalario, que detenta la hegemonía también en la atención primaria, con algunas excepciones. La escasez del personal de enfermería refuerza esta situación. Pero, además, este proceso converge con otras evoluciones sociales, como son la descomposición de la sociedad industrial, que multiplica las movilidades individuales, disuelve las formas convivenciales y territoriales convencionales, genera una deshomogeneización en los tiempos y ritmos diarios y produce un territorio fragmentado, lleno de barreras múltiples.

Pero  uno de los procesos más relevantes que incide en el repliegue a los fuertes es el incremento de economías informales e ilegales, que dan lugar a espacios sociales que no están regulados por las leyes y el estado. Esta situación se manifiesta en términos de incremento de la inseguridad ante la proliferación de violencias no bien comprendidas. El espacio público se contrae sustancialmente. Las personas se repliegan a sus domicilios, las funciones especializadas de trabajo, estudio, compra u ocio se encierran en recintos seguros, y los centros sanitarios devienen en fuertes, limitando y administrando las salidas. En Andalucía en los fuertes se han instalado 500 timbres antipánico, 1352 interfonos, 577 videocámaras, 302 vigilantes y se han incrementado las barreras de acceso. Estos son los efectos del nuevo capitalismo desorganizado que conceptualizó  Claus Offe.

EL DIECISIETE A LAS DIECIOCHO

He ejercido como profesor hasta hoy en la licenciatura de Sociología de la Universidad de Granada, en dos planes de estudio diferentes. Esta se extingue este curso para ser reemplazada por el grado de sociología, resultante de la aplicación de la reforma universitaria de Bolonia.  El lunes diecisiete a las dieciocho horas, comienza una nueva etapa en mi vida como docente, que tiene lugar en el grado de sociología. A esta hora comienza la asignatura “Introducción al Cambio Social”. Este cambio significa un pequeño acontecimiento en mi vida profesional.

En la etapa que queda atrás, la docencia ha sido difícil, debido a distintas circunstancias, pero el balance global es positivo. En muchas ocasiones me he sentido sólo y aislado frente a los distintos grupos de estudiantes que han circulado por las aulas. Pero en todos los cursos  se ha producido una extraña conexión con algunos estudiantes. Esta no llegaba a cristalizar en un intercambio abierto en el aula, pero sí se generaban momentos intensos de comunicación, conversaciones en la tutoría y señales diversas de reconocimiento, que se han confirmado con el paso del tiempo.

He impartido distintas asignaturas de Estructura y Cambio Social, pero son las especializadas, Sociología de la Salud y Sociología de los Movimientos Sociales, las que han hecho llegar a las aulas a estudiantes de otras titulaciones motivados, así como activistas de movimientos sociales que han aportado la tensión de los conflictos al inerme mundo académico. También las aportaciones de otros profesores, profesionales o personas que han abierto en la clase nuevas perspectivas. No puedo olvidar a algunos excelentes estudiantes procedentes de otras universidades españolas, latinoamericanas, norteamericanas y europeas. Todos ellos han habitado mi vida de profesor dotándola de sentido.

El 15 M fue un acontecimiento que generó una energía que llegó hasta las aulas. Los estudiantes que concurrieron  a la plaza han estado presentes en mis clases hasta el viernes pasado, día en la que firmé la última acta. Con algunos de estos estudiantes he tenido una relación especial, que es difícil de explicar en pocas palabras. Ha existido un reconocimiento mutuo difícil de definir, que se ha simultaneado con una aspiración de algunos de ellos a ser autores. En el contexto institucional de la universidad es difícil resolver bien esta tensión. No me cabe duda de que los echaré de menos.

El lunes diecisiete inicio una nueva etapa, en tanto que el tránsito entre la licenciatura y el grado es algo más que una reestructuración académica. Se trata de una transformación de gran envergadura que trasciende lo académico mismo. En los últimos años se produce una reconversión radical de la universidad para adaptarla a los imperativos del proyecto y los intereses dominantes en el nuevo capitalismo global. Una de las dimensiones fundamentales de la misma radica en que con anterioridad, los profesores tenían un cierto nivel de autonomía profesional. Esta se ha difuminado, de modo que los docentes somos intensamente desprofesionalizados. Los niveles de intervención de la red de agencias anónimas y externas, que representan la racionalidad del proyecto global que inspira la reforma, son de gran intensidad.  En el nuevo entorno que se está generando,  el profesor es transformado en una terminal de las agencias, que tiene que ejecutar actos docentes programados bajo su supervisión.

Se está configurando una institución completamente nueva, en la que el proceso esencial es la conversión de las actividades docentes en productos dotados de un valor en un nuevo mercado, primero europeo y después planetario, de productos de formación,  que tienen un valor y un  precio establecido para los novísimos consumidores. Estos se desplazan por sus pasarelas para conformar sus trayectorias académicas, que terminan en credenciales medidas y pesadas por las agencias. Con la investigación se procede del mismo modo. Se trata de convertirla en productos para un revitalizado mercado de patentes industriales, asesorías, informes técnicos, recomendaciones y otras variantes.

Pero este orden regulado y mecanizado, dominado por las agencias anónimas, significa la homologación con el mundo productivo y las reglas que rigen en él. La gestión es la institución más importante que conduce a los docentes y los estudiantes por el espacio cuadriculado que crean las tecnocracias ubicadas en las agencias. Mi valoración de esta transición profesional, es que se trata de una modificación radical de la naturaleza de mi estatuto docente. Hasta hoy he sido un profesor, y, desde el lunes soy un ejecutor de actos docentes programados  y articulados en las guías docentes. La diferencia no es pequeña. Cierto que nos encontramos en el comienzo de esta extraña reforma, en la que se produce una simbiosis entre las agencias neoliberales y los poderes académicos convencionales, que siguen funcionando  como verdaderos feudos. Pero en los próximos años la colonización tecnocrática-agencial irá ganando terreno.

Desde hace muchos años soy lector de un filósofo poco convencional italiano, de culto para mí, Franco Berardi, Bifo. Uno de sus libros “La fábrica de la infelicidad”, en Traficantes de Sueños, representó un hito, en tanto que me abrió hacia otros mundos  y perspectivas . En un libro suyo “El sabio, el mercader y el guerrero. Del rechazo al trabajo al surgimiento del cognitariado”, en  Acuarela&Antonio Machado, dedica un capítulo muy breve pero muy intenso a la gestión. Su título es muy preciso “El totalitarismo tecnomanagerial: De Burnham a Bush”. En el mismo cuenta los avatares de la gestión, desde su primera versión del libro de Burnham “TheManagerial Revolution” hasta el presente.

Cito una frase que me parece que condensa el sentido de esta institución, que desde el presente ya puede vislumbrarse y confirmarse  “La génesis del pensamiento cínico contemporáneo (en su versión neoconservadora o reformista) se explica a partir de la intuición de Burnham: la figura del gestor sustituye a la del propietario y con este paso desaparece toda libertad de acción económica y política. Gestionar significa presuponer la existencia de automatismos y reconocerse como ejecutores de automatismos. El término automatismo alude a la implicación de consecuencias automáticas dentro de una cadena de condiciones lógicas o materiales. El horizonte de la política contemporánea está marcado por la sujeción a automatismos” (Página 229).

Me parece que aquí radica la clave de todo. El orden de las organizaciones gestionadas produce seres humanos ejecutores de automatismos. Me cuentan que un profesor con sólida formación, en una facultad de ciencias humanas de mi universidad, ha tenido un desencuentro con sus alumnos,  pues dejaba abierta la forma de realizar el trabajo y los consiguientes   pesos y medidas para ser evaluado. Los estudiantes devienen en ejecutores de automatismos que tienen sus recompensas establecidas. El resultado es un orden congelado que pone cerco a la inteligencia. Esto no me gusta nada y pienso en los grandes maestros de varios pasados enclaustrados en esta jaula mecanizada.

La inteligencia, la educación y la razón de la modernidad se encuentran amenazas por este complejo de fuerzas oscuras que tratan de convertir la institución en una fábrica, donde todos los procesos se encuentren automatizados y en la que todo termine en productos estandarizados.  Tal y como van las cosas me imagino siendo obligado a seguir un curso de formación continuada con uno de los expertos en educación de perros que comparecen en las televisiones, instruyéndome en el arte de conducir a los estudiantes automatizados.

No, no acepto esto. Por eso el lunes diecisiete a las dieciocho, compareceré en el aula con el orgullo de no aceptar mi destitución por las agencias ni el papel que me han asignado de “Juan el ejecutor”. Me comportaré como un profesor, sabiendo que tengo algo que decir, que es el resultado de mis experiencias y mis lecturas, que se articulan en mi cerebro para generar una síntesis personal. Esa es la que tiene un valor, el que sea. Pero no acepto ser un autómata ejecutor. Me rebelo contra eso. A pesar de que soy consciente de la dimensión de las maquinarias de poder que se sobreponen sobre mí, pienso que mi inteligencia es superior a la de los automatizados que pueblan mi entorno organizacional. Por eso no me pueden neutralizar.

No, el aula es un sistema humano que puede ser poblado también por personas y existe la posibilidad de abrir relaciones entre las mismas. Estoy abierto a todo, incluso a que se puedan producir conexiones entre las inteligencias que estén presentes y apuesten por hacerlo. En el caso de que me encuentre con la nada o con un espectro fantasmal, que por cierto no será la primera vez para mí, sabré estar a la altura y mantener mi posición. He habitado distintos desiertos y situaciones de adversidad. Pero lo que buscaré es el sentido, porque en el aula estamos congregados para que los estudiantes crezcan en todas las dimensiones de sus inteligencias, para la producción, para la creación, para la vida y para su aportación a lo común.

Lo más positivo es que vuelvo al cambio social que es una materia que me estimula, pues toda mi vida ha sido atravesada por múltiples cambios, que en el presente se sobredimensionan. Estos días he hecho inventario y he reelaborado  los conceptos y los dilemas. Los cambios y las resistencias; las temporalidades y los ciclos; las rupturas y las regresiones; los sistemas y los campos; las organizaciones y las instituciones; la visión de Stompka de los coeficientes agenciales e históricos; los juegos macro y micro; las morfogénesis y los saltos; las subjetividades y las personas. Creo que es un privilegio impartir Cambio Social hoy.

Tengo 63 alumnos matriculados, que, como sabéis, es el número idóneo para trabajar con los métodos activos de aprendizaje. También dos sesiones de dos horas a la semana. Aunque esto sea una invitación a un milagro, y, por consiguiente, a la simulación y programación de actos mecánicos, trabajaré en la posibilidad de  que se puedan producir fragmentos de sentido, y , desde luego, que suene mi voz porque eso es irrenunciable  ¡venga Juan¡ No olvides la frase de Stevenson “ No midas el éxito por la cosecha de hoy. Mide el éxito por las semillas que plantas hoy”. Eso es, quitando la palabra éxito, que forma parte del repertorio neoliberal, somos gérmenes de cambio, por eso estamos conectados con un futuro diferente. Nada más que eso, pero nada menos.

LOS MÉDICOS DESTITUIDOS

En una entrada anterior aludía a la presencia de las grandes fuerzas de la época en la consulta. Quiero desarrollar esta idea especificando quién se hace presente, cómo se hace presente y qué consecuencias resultan de este hecho. La época actual es un tiempo instituyente, en el sentido de que los cambios que se producen tienen la pretensión de modificar lo instituido y generar otro orden social. Esta espiral de cambios instituyentes reconfigura  las instituciones y las organizaciones vigentes, en este sentido las destituye. El sistema sanitario público se encuentra en un proceso de destitución desde el informe Abril hasta el día de hoy.

La transformación en la que se inscribe la destitución de los sistemas públicos sanitarios se inscribe en un proceso global cuya finalidad es la consecución de una sociedad neoliberal avanzada. Pero las fuerzas que implementan estos cambios, que se corresponden con los grupos de interés financieros e industriales fuertes, actúan mediante lo que se puede denominar como “complejo instituyente”. Este es un dispositivo que integra al entramado de organizaciones que producen las tecnologías, las empresas globales y sus redes regionales, los grupos de comunicación, las galaxias de internet y los mundos sociales del consumo.

El complejo instituyente se encuentra dotado de un conjunto de coherencias internas, así como de una programación unitaria. Pero los articuladores del mismo son, principalmente, la institución-gestión, el conjunto de nuevos expertos que dominan el conocimiento  y los mass media, que elaboran la comunicación. Todos ellos generan un flujo permanente de novedades que modifican los entornos de las organizaciones. La gestión es la institución que pilota el proceso de la adaptación de estas, tanto a los cambios como a las necesidades del proyecto global en movimiento. Se configura así la gestión como una institución transversal que gestiona la destitución de las resistencias al cambio que se ubican en las organizaciones y los profesionales.

El concepto de destitución, que me parece tan elocuente para explicar el presente, lo formula un historiador argentino, cuya obra trasciende cualquier disciplina y es clarificadora y sugerente. Es Ignacio Lewkowicz, fallecido prematuramente, y que en un libro muy sólido, “Pensar sin Estado. La subjetividad en la era de la fluidez”, en Paidós, formula una conceptualización muy original acerca de las grandes mutaciones contemporáneas.

Lewkowicz califica el cambio global histórico que acaece en el presente como el tránsito entre un orden social en el que el estado desempeña un papel fundamental, tanto como metainstitución que ampara a todas las instituciones y  les garantiza un suelo sólido, como  un articulador simbólico que genera ciudadanía mediante la producción de la subjetividad. El nuevo escenario posestatal resultante de este cambio se puede definir como el dominio del mercado, que se sobrepone al estado y genera un orden social fluido y contingente. Define este como “la ruptura permanente con el punto de partida y la instauración de un proceso que carece de cualquier horizonte estructural”.

Este cambio se puede sintetizar en la destitución del estado por parte del mercado. Esto quiere decir que el estado sigue funcionando, pero desposeído de sus atributos  convencionales y en nuevo entorno global en el que la inteligencia rectora corresponde a las corporaciones empresariales, que le asignan un papel relegado. Lewcowicz analiza las consecuencias de la destitución desde la perspectiva de las instituciones, ahora desamparadas, ubicadas en un suelo blando, así como de las subjetividades referenciadas en el consumo y las comunicaciones de masa.

La destitución del estado se extiende a todos sus sistemas de producción de servicios, y también al sistema sanitario. Este, al ser un espacio en el que las profesiones tienen una autonomía considerable, es asaltado en varias fases por el complejo instituyente para destituirlo. Pero la destitución, que forma parte de un conjunto de estrategias simultáneas e integradas, es una operación que presenta varias formas y complejidades.

La cuestión fundamental radica en que el complejo instituyente redefine el concepto de salud, y, por ende, el de la asistencia sanitaria. La prioridad de la nueva economía es el crecimiento y este resulta, entre otros factores, de la interacción entre las esferas sectoriales. Así se configura una nueva globalidad. De este modo, se resignifican todos los sectores reduciendo su autonomía. Estos son entendidos mediante sus vínculos y sus aportaciones a la nueva economía. Todo adquiere el valor intercambiable de producción y consumo. La gestión es la institución transversal, que desde el interior de las organizaciones empuja a favor de la gran homologación que disuelva los factores específicos. En el campo de la salud este proceso implica una reprofesionalización de los médicos de gran envergadura.

La redefinición del concepto de salud como bien de consumo, generando así un mercado con un extraordinario poder de crecimiento, que se configura como el símbolo del consumo inmaterial, en el sentido de que siempre es posible ampliar sus límites, modifica radicalmente el sistema de sentidos que han sustentado la asistencia médica. Ahora se la entiende en función de su capacidad de estimular y desarrollar un mercado sin techo, que representa el mito neoliberal del crecimiento sin fin. Por el contrario, las sociedades del presente tienden a ser severamente duales, de modo que numerosos sectores con escasa capacidad de compra tienen unas condiciones de vida que determinan su peor nivel de salud.

Las reformas sanitarias presentes se orientan inequívocamente a reforzar el mercado salud, penalizando así a los sectores en desventaja social. Pero este no es un hecho general lejano a la consulta, que es mero objeto de discusión por expertos. No, esta orientación llega a la consulta mediante un conjunto de medidas organizativas coherentes con la opción de la reconversión en el mercado de los prósperos. Todas las políticas sanitarias se orientan a la priorización de la elección, la satisfacción y otros factores que la reconfiguran como un área de consumo inmaterial.

En la consulta se hace presente la destitución. Esta es un fenómeno lleno de sutilezas. Por un lado, las significaciones procedentes del complejo instituyente, que se magnifican en los medios de comunicación y son amplificadas por distintos nuevos expertos que enuncian preceptos cohesionados con los intereses del complejo médico-industrial, en el que los médicos cada vez tienen un papel secundario. Por otro lado, las políticas sanitarias, ciegas y sordas  a los problemas específicos de los sectores en desventaja.

Pero lo más singular de la destitución es que no es una prohibición, se trata más bien de una conminación a la rendición honrosa. Su naturaleza es blanda y su rostro amable. Descansa sobre el aislamiento del profesional. Durante muchos años he impartido clases a profesionales sobre los cambios en el entorno.  Al comienzo les decía “Todo lo que voy a contar no es abstracto. A vosotros estos cambios se os hacen presentes en forma de indicios, y estos irán a más porque no son eventos aislados sino la manifestación de cambios generales”.

La destitución es un cerco, un asedio de intensidad variable, pero permanente a los resistentes. Supone la presión sobre el  imaginario profesional convencional, mediante la imposición significaciones complejo instituyente y el ejercicio de la destitución. Las comunicaciones de masa, las políticas de la organización, los congresos y reuniones profesionales, los discursos de las autoridades, en todas las partes comparecen las verdades de las fuerzas instituyentes. También en el encuentro con el paciente, en donde se hacen visibles los indicios y las señales del cambio.
El supuesto sobre el que se funda la destitución es que el sentimiento de aislamiento de los profesionales determina su renuncia a las significaciones profesionales convencionales, así como la colaboración con las fuerzas instituyentes. El riesgo de sentirse apartado es un sentimiento muy poderoso, así como el de ser presentado como anticuado. Porque las fuerzas instituyentes y la institución gestión se presentan como el paradigma del progreso y entienden las resistencias como una nostalgia de un pasado atrasado. En los últimos años este cambio está produciendo entre muchos sectores profesionales, zonas de crisis cultural y anomia muy importantes, que erosionan la asistencia sanitaria.

Soy un profesor destituido y en alguna ocasión bromeo y les digo a los alumnos que vean las televisiones, en donde los presentadores y los chicos y chicas del tiempo, cuentan frente a grandes pantallas las noticias,  que comparecen en imágenes y letreros desproporcionados con respecto a sus cuerpos.  Presiento que ese es el futuro no lejano para los  profes. Para los médicos, cada vez que me asomo a la explosión de la gastronomía y a los cocineros-héroes que pueblan la tele y que se presentan con uniformes sofisticados y llenos de colores, pienso que tampoco se librarán de eso. La decadencia de los blancos y los verdes cede el camino a uniformes vistosos. Chicote es un precursor del futuro. Cualquier sector de consumo que haga aportaciones sustanciales a la economía, se encuentra inevitablemente casado con las semiologías del consumo. No puedo dejar de sonreír cuando os imagino a algunos de los conocidos con atuendos prodigiosos posmodernos.

Los médicos se encuentran atrapados en el dilema de la resignificación de su trabajo por el complejo instituyente del crecimiento. Mientras crecen los problemas de salud y se refuerzan sus vínculos con lo social, son forzados a colaborar con un dispositivo industrial cuyo objetivo es producir valor económico mediante el incremento de los consumos de los sectores de mayor renta.

Hace unos días acudí a la presentación en Granada de la red ciudadana partidoX.  Escuché la intervención de un médico joven, Javier Padilla, que forma parte de la red de blogs médicos críticos que visito con frecuencia.  Al salir, pensé que probablemente nos encontramos en el comienzo de un proceso que va a terminar con la destitución de los que hoy nos destituyen, recuperando  la asistencia sanitaria  las dimensiones de un bien común para toda la humanidad. Me siento orgulloso de ser destituido. Por eso he creado este blog.

DE LA CLASE MAGISTRAL A LA FÁBRICA DE LA CHARLA

La clase magistral ha constituido la identidad de la universidad como institución. Los profesores exponían sus saberes ante los estudiantes que se curtían en el arte de tomar apuntes. En la mayoría de las clases no había diálogo alguno, pero, en ocasiones, algunos estudiantes intervenían al final formulando preguntas. Así se conformaba una especie de grupo de notables que tomaban la palabra para requerir al profesor a ampliar sus explicaciones. Siempre me ha conmovido la falta absoluta de atención de los estudiantes cuando intervienen sus propios compañeros. La situación puede llegar hasta lo bochornoso.

Los profesores que permitían, e,  incluso,  estimulaban a preguntar, entendían las preguntas como la única relación comunicativa posible. El estudiante podía preguntar pero nada más que eso. Decir, proponer, discutir, matizar o criticar, eran impertinentes en la clase, y cuando algún arriesgado estudiante lo hacía, era puesto en su lugar de aprendiz sin derecho a voz. En la clase el profesor tiene el monopolio de la misma y el estudiante puede intervenir para solicitar aclaraciones, este es su límite.

El soliloquio de la clase, se complementaba con un conjunto de elementos  que configuran el orden institucional: los apuntes, los manuales y los exámenes cerraban  el círculo de las coherencias del orden académico. Los estudiantes tenían  un estatuto de receptores pasivos del saber transmitido por los maestros. Se trata de un papel de subordinación, en el que además de carecer de voz, son siempre sospechosos de no cumplir su obligación, pudiendo ser interpelados en cualquier momento por la autoridad docente. La relación de los profesores y alumnos era rigurosamente jerárquica.

En este sistema institucional el trabajo de los estudiantes tenía unas limitaciones claras. Su inteligencia era probada sólo parcialmente. Tenía asignado el papel de reproductor del saber institucional, que se presentaba fragmentado en asignaturas-paquete. Así el estudiante era un ser guiado estrictamente y las cuestiones se le daban resueltas. El trabajo cognitivo que desempeñaba era restringido. No obstante, en este sistema muchos estudiantes han alcanzado niveles muy altos en distintos campos profesionales e intelectuales.

Este orden institucional apenas se modifica, en tanto que en su entorno social se multiplican los cambios que lo cuestionan. De este modo, en las últimas décadas,  la universidad se va configurando como una institución asediada, en tanto que el signo de las transformaciones cuestionaba su modelo institucional. En una situación así, crece un fenómeno que se ha denominado como “el malestar docente”. En tanto que el número de alumnos se multiplica, esta expansión cuantitativa de la universidad contrasta con un declive del reconocimiento de los docentes y de la valoración de su saber.

La universidad de masas, cercada por los cambios que se producen en su entorno, termina por ser reformada. La última generación de reformas que se simbolizan en el proceso de Bolonia, propone su transformación radical. Esta transformación tiene varias dimensiones esenciales que no voy a suscitar aquí, pero, entre los cambios que se impulsan,  se encuentra la modificación de la metodología docente, que pone fin a la clase magistral e implementa alternativas basadas en el aprendizaje de los alumnos por métodos activos.

Parece impecable el argumento de fondo que cuestiona una institución cuyo código genético remite a un pasado muy lejano. Pero, después de diez años del comienzo de las reformas, es preciso interrogarse acerca de sus resultados. Las reformas emprendidas tienen como supuesta misión que los estudiantes  trabajen con unos métodos que favorezcan el desarrollo de sus aprendizajes y sus competencias, superando las limitaciones del pasado de las clases magistrales.  Entonces, es pertinente preguntarse acerca de la situación actual ¿Cómo se puede definir? ¿Nos encontramos en el camino de superación de la clase magistral por la implementación de los nuevos métodos activos? ¿Cómo está transcurriendo esta transición?  ¿Cuál es el nuevo trabajo cognitivo del estudiante?

Ahora voy a hacer una ostentación de valor cívico,  pues voy a desvelar un secreto,  enunciando  lo que los maestros del análisis institucional, como Loureau o Lapassade denominan “lo no dicho”, pero que es visible para todos los que poblamos estas tierras académicas. Como la opacidad de esta transición es máxima y el silencio de los protagonistas  es sepulcral, sólo queda  un ruido de fondo, en el que resalta la música triunfal de las versiones triunfalistas oficiales, que contrastan con los indicios que lo cuestionan. Así, cualquier discurso crítico puede ser percibido como amenazador.

Entre todos los procesos de cambios sociales acaecidos,  uno tiene un impacto determinante sobre la universidad. Este es la expansión de los media, que en los últimos años han impulsado  la convergencia hacia  una sociedad postmediática totalmente inédita. Esta sociedad emergente, crea configuraciones sociales que producen nuevas  socialidades muy  vivas, que se sobreponen a las instituciones existentes, reconfigurándolas drásticamente. Los nuevos media, articulados en torno a internet, instituyen nuevas formas de comunicación, producen comunidades comunicativas, crean estados de efervescencia y conceden  la palabra a la gente común.  Así generan un mundo social que se puede caracterizar por un modo de conocer y  comunicar diferente a la que predomina en el mundo académico.

El orden universitario en la era post clase magistral, se puede definir como la simbiosis entre la sociedad postmediática y el viejo orden académico. Esta simbiosis se sintetiza en lo que un autor muy relevante para mí, Paolo Virno, define como “la charla”. Lo que emerge es un “estado de charla” que se apodera de todas las actividades que suceden a la clase magistral. Como Virno denomina a los “call centers” como “fábricas de la charla”, me parece muy adecuada la analogía con la situación universitaria presente.

En general, se puede afirmar que en el declive de la clase magistral, las actividades realizadas en el aula así como los trabajos encomendados a los estudiantes,  carecen de definición y de método riguroso. Así, las presentaciones de los estudiantes, las discusiones acerca de temas específicos o monográficos, las aplicaciones prácticas o  los trabajos de grupo, carecen de exigencia y metodología adecuada, además de encontrarse mal formulados. Así, los materiales producidos por los estudiantes, los audiovisuales, las presentaciones o los documentos escritos se pueden definir como de alta indefinición y trivialidad. La vida en el aula es insoportablemente leve y rutinaria, carece de cualquier tensión, y se encuentra regida por compromisos en torno a normas, careciendo de cualquier sentido. Así las clases y los exámenes no desaparecen y coexisten con el magma de actividades y pruebas articulado por la charla.

Virno, en un libro publicado por  Traficantes de Sueños, “Virtuosismo y revolución. La acción política en la era del desencanto”  define la charla como ”un discurso sin estructura ósea, indiferente con respecto a los contenidos que en cada momento roza, contagioso y proliferante;  y la curiosidad, es decir, la insaciable  voracidad de lo nuevo en tanto que nuevo” (Pag. 34). Se trata de la expresión de la cultura mediática, que produce “estados de ánimo colectivos, inclinaciones emotivas y un estado de formación difusa”. La charla y la curiosidad son sus creaciones.

Más adelante, citando a Heidegger define el resultado de la expansión de la charla como la configuración de un “sujeto parlanchín y entrometido”, que resulta de “la nivelación conformista de todo sentir y todo comprender”. Afirma que la charla es “la posibilidad de comprenderlo todo sin apropiación preliminar alguna de la cosa que ha de ser comprendida”.

Esta conceptualización de la charla es certera y precisa. Las aulas de la era post clase magistral registran un vacío pavoroso. Los profesores se hacen ausentes y relajan sus controles sobre los estudiantes, concediéndoles la voz, que se disemina en la multiplicidad sin estructura y sin final de la charla.   El trabajo de estos es mecánico, ritualista y de baja definición. Así no se puede desarrollar la inteligencia. De esta situación resulta un sistema de bajo rendimiento y escasa productividad académica, que no sólo no mejora al de las clases magistrales, sino que quizás sea de peor calidad.

El aula es la convergencia de las ausencias. Sólo están presentes los espectros de las agencias que pilotan los procesos de producción del capital humano y la gestión de las trayectorias precarizadas de los aprendices eternos. De este modo, los profesores se reconvierten en ejecutores mecánicos de guías docentes imposibles y vaciadas de sentido. Los estudiantes se hacen ausentes mediante el cumplimiento ritual de las tareas fragmentadas.

La situación es peor que nunca. Muchos profesores sufren en silencio los efectos de la nueva situación. Para la mayoría implica el decrecimiento de los compromisos docentes, aliviados por el estado de charla sin exigencia alguna. Algunos estudiantes manifiestan el rechazo a la explosión de trivialidad y simulación. Las tardes de los jueves cierran el ciclo de las fábricas de la charla que vuelven a ponerse en marcha los lunes de modo penoso.
He dicho.

LOS PACIENTES DESDOMICILIADOS

La consulta es una relación social en la que concurren dos partes muy diferentes. Las asimetrías entre ambas constituyen su rasgo diferencial con respecto a otras relaciones sociales. Asimismo, las fuerzas imperantes en la época se hacen presentes en ella para remodelarla,  mediante la asignación de unos sentidos congruentes con los dominantes en la producción y el consumo. Así, la consulta es reconfigurada,  impulsando tanto  la desprofesionalización de los médicos como  la clientelización de los pacientes.

Las asimetrías entre las partes definen la consulta médica. Pero la interpretación más aceptada de la misma, que es la teoría de la agencia, es inequívocamente mecanicista. No se puede definir a los pacientes como determinados por la estructura de esta relación desigual. En las sociedades del presente todo se produce en plural. Los procesos de deshomogeneización social son muy intensos, de modo que las diferencias entre los pacientes son crecientemente importantes, según los mundos sociales en los que habitan y los reconfiguran como seres sociales y como personas individuales. Las grandes diferencias entre los consultantes se hacen manifiestas en esta relación social.

La consulta es una parte de un orden institucional que se especifica en un conjunto de reglas, normas, pautas, saberes, culturas organizacionales y tradiciones. Este asigna un estatuto subordinado y un papel pautado a los pacientes. Pero los comportamientos de estos no se encuentran determinados sólo por las reglas institucionales que los reglamentan, sino, también, por los múltiples niveles de práctica social que se produce en sus vidas en el exterior del campo sanitario. Así, junto a las regulaciones institucionales, influyen los hábitus, las representaciones, las prácticas, los saberes y las experiencias de los agentes que intervienen en esa relación social de la consulta.

La creciente diferenciación social resulta de las macrotendencias que operan en las sociedades del presente, que multiplican las diferencias en las trayectorias laborales,  los consumos y los sistemas de relaciones personales, produciendo microdiversidades entre las personas que son gestionadas por las nuevas instituciones individualizantes. En el sistema sanitario se hace patente el contraste entre la diversificación de la demanda y  la homogeneidad derivada de los diagnósticos. Este desencuentro se manifiesta en términos de una tensión subyacente que se hace presente de modo latente en las consultas.

Pero la heterogeneidad creciente entre los pacientes no puede ocultar una brecha de gran relevancia entre los mismos. En este texto voy a aportar una perspectiva singular para definir esa brecha. Se trata de la teoría de los sistemas sociales del sociólogo alemán Niklas Luhmann. Sin entrar en las controversias que su obra  ha suscitado, voy a recuperar algunos de sus elementos para constituir una mirada diferente sobre la consulta médica y sus agentes.

En la teoría de Luhmann, el factor más importante del desarrollo de la modernidad es el proceso de diferenciación funcional. De este resultan distintos subsistemas funcionales caracterizados por su autonomía o autopoiesis. De este modo, importa a las ciencias sociales la teoría de los sistemas autorreferenciales formulada por los biólogos chilenos Maturana y Varela. Una de las discusiones acerca de esta cuestión se produjo entre Maturana y Luhmann.

Desde esta perspectiva, los subsistemas sociales que se configuran en este proceso, constituyen su propia autonomía respecto a sus entornos mediante procesos internos de los que resultan sus códigos comunicativos y sus sistemas de significaciones, que son protegidos del exterior mediante la limitación de sus aperturas cognitivas. La sociedad resultante de estos procesos es una red abstracta de comunicaciones.

En esta torre de babel, que resulta de la diversidad de los subsistemas, las personas son consideradas como entornos de los mismos. Su relación con ellos se encuentra determinada por su capacidad de descifrar y manejar sus códigos internos. En el caso de no ser así se produce una situación de extrañamiento, que es la manifestación de una exclusión de facto en el subsistema funcional.

El subsistema de la atención a la salud es una esfera social que ha construido sus códigos de comunicación, sus preceptos, sus supuestos, sus significaciones, sus valoraciones y sus simbolizaciones. El conjunto articulado de estos elementos constituye un orden institucional en el que los profesionales perciben, interpretan y construyen sus prácticas. En este orden “terminado” se integran los pacientes cuando llegan a la consulta desde su vida cotidiana.

Desde la perspectiva de Luhmann se constituye una brecha muy importante entre los pacientes allegados a las consultas. Una parte de los mismos, debido a su posición en el entramado de los subsistemas sociales parciales, participan de alguno de ellos. Se trata de personas con estudios universitarios, profesionales, empleados cualificados y otras categorías que permiten a estas personas ser copartícipes en las comunicaciones de los subsistemas en que habitan. Esta inclusión activa  puede ser considerada como una  verdadera  domiciliación social.

Por el contrario, un contingente muy importante de las personas llegadas a las consultas no se encuentran inscritas en ninguno de los subsistemas sociales parciales. En general se corresponden con niveles educativos y laborales bajos, aunque se pueden identificar excepciones. Estas personas son las que carecen de domicilio social, son los pacientes desdomiciliados. Su condición  remite a la vida cotidiana, que constituye un espacio totalmente diferenciado de la lógica que gobierna cualquier subsistema funcional o esfera especializada. Me gusta denominarlos como los “refugiados en su cotidianeidad”.

Los pacientes desdomiciliados corren el riesgo de no ser comprendidos desde los sistemas de percepción, valoración y significación imperantes en el orden institucional sanitario. Así, si sus comportamientos son valorados por comparación con el modelo de clase media, propio de los sectores con un sólido domicilio social, terminan por ser  descalificados y etiquetados como portadores de irracionalidad en distintos grados.

Esta brecha puede adquirir una dimensión extraordinaria en la consulta. El paciente desdomiciliado que no encaja en el arquetipo de paciente “normal”,  puede reforzar en el profesional su desmotivación. Por parte del paciente, puede encerrarse aún más en el mundo de su vida cotidiana incrementando el desencuentro. Muchos de estos toman la apariencia de hipersumisión o hiperobediencia, pero que en realidad son la manifestación de una brecha entre los códigos de la institución y las condiciones de la vida de los pacientes desdomiciliados.

Los pacientes desdomiciliados comparecen en las consultas hablando sus dialectos, no entendidos ni reconocidos por la lengua oficial profesional. Así la eficacia asistencial se encuentra gravemente afectada. El efecto más pernicioso de esta brecha es que, en el exterior del sistema sanitario, se produce una expansión  de mercados profesionales “de segundo orden”, que reconocen los dialectos de los pacientes desdomiciliados y les ofrecen soluciones muy cuestionables a sus problemas.  Son los depredadores profesionales que capturan a los pacientes que habitan los márgenes.

La consulta registra esta desigualdad esencial. Los segmentos domiciliados, que por analogía con sus códigos pueden leer las señales institucionales, descifrar sus contenidos, integrar las informaciones de los profesionales, comprender mensajes complejos, comunicar su situación de una forma estructurada, emitir mensajes verbalizados. Por el contrario los pacientes desdomiciliados presentan un déficit de competencias esenciales, derivado de su situación exterior a un subsistema que tenga equivalencias con el orden institucional que rige en la consulta y los itinerarios asistenciales que nacen en la misma.

El paciente universal al que se refiere el sistema sanitario es una abstracción. Se puede detectar una brecha entre aquellos pacientes con domicilio social solvente y los que se carecen del mismo. Estos corren el riesgo de ser desplazados al exterior. Me preocupa que las reformas sanitarias neoliberales vigentes en distintas versiones, sancionen el desplazamiento de los desdomiciliados a sistemas depredadores más baratos. Volveré a esta cuestión.